VI. Изложение учебного материала
Подготовку к занятию следует начать с повторения анатомии толстой кишки, ее физиологии. Необходимо отметить особенности кровоснабжения и лимфооттока, строения мышечной оболочки (гаустры, тении) и отношение различных отделов ободочной кишки к брюшине, (мезоперитонеальное, интраперитонеальное). Правые отделы ободочной кишки имеют большой диаметр (6—8 см), содержимое этих отделов кишки полужидкое. Диаметр левых отделов меньше (4 см), кишечное содержимое в них имеет более плотную консистенцию. Отток венозной крови осуществляется в систему воротной вены от всех отделов ободочной кишки. Артериальное кровоснабжение идет за счет верхней и нижней брыжеечных артерий.
Затем следует изучить частоту возникновения злокачественных новообразований (рака) ободочной кишки. Необходимо подчеркнуть, что, занимая 3—4 место среди других локализаций злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, частота рака ободочной кишки увеличивается большими темпами. В США и в ряде других странах в 4—6 раз встречается чаще рак желудка. Это связывают, прежде всего, с малым употреблением пиши обильной клетчаткой, что сказывается на пассаже кишечных масс, моторике кишки и приводит копростазам.
Рак ободочной кишки по частоте занимает 3-4 место среди других локализаций злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, уступая раку желудка, прямой кишки и пищевода. Параллельно с ростом общего числа больных со злокачественными новообразованиями в последние годы отмечается тенденция увеличения количества больных, страдающих РОК. Заболевают преимущественно лица в возрасте 40—60 лет, однако, около 3% от общего числа больных падает на возраст до 20 лет. Женщины в полтора раза болеют чаще мужчин.
Смертность от рака ободочной кишки, по данным статистик различных стран, колеблется от 5,8 до 24,7 на 100 000 населения (Б. В. Петровский, 1968).
Единственным способом радикального лечения больных с раком ободочной кишки является хирургическое вмешательство, произведенное на ранних стадиях заболевания. Однако, вследствие скрытого течения РОК нередко диагностируется поздно, когда выполнить радикальную операцию невозможно из-за появления метастазов, которые обнаруживаются во время операции у 20—26% больных (А.А. Шайн, 1982), или из-за наступивших осложнений: профузное кишечное кровотечение, перфорация кишки, обтурационная кишечная непроходимость.
Летальность при хирургическом лечении больных раком ободочной кишки все еще высока и колеблется после плановых операций от 2 до 5%, а после операций, проведенных на фоне осложнений РОК, она достигает 42,8% (А.У. Нуров и Г.Д. Вилянский, 1973).
Отдаленные результаты хирургического лечения больных РОК также малоутешительны. По сводным статистическим данным после радикальных хирургических вмешательств 5-летняя выживаемость составляет в целом всего 39,4%. Она зависит от стадии процесса, гистологической формы опухоли, локализации и распространенности процесса. После паллиативных операций 5 лет выживает всего около 15% больных.
Не вызывает сомнения, что проблема диагностики и лечения рака ободочной кишки является актуальной. Результаты лечения могут быть улучшены при совершенствовании и внедрении современных методов диагностики и методов оперативных вмешательств у больных с этой патологией.
Клинико-морфологическая классификация рака прямой кишки.
По характеру роста:
- экзофитный: грибовидная, полиповидная, ворсинчато-папиллярная.
- эндофитный: язвенная, язвенно-инфильтративная.
По микроскопическому строению:
- аденокарцинома;
- солидный рак;
- слизистый рак.
По локализации и частоте поражения: (В. И. Русаков, 1976)
- сигмовидная кишка-42,2%;
- слепая кишка-24.7%;
- восходящая кишка-9,5%;
- поперечно-ободочная-7,5%;
- печеночный угол-6,8%;
- селезеночный угол-5,0%;
- нисходящая ободочная-4,3%.
Клинические формы:
- бессимптомная;
- стенозирующая;
- интоксикационно-анемическая;
- диспепсическая (энтероколитическая);
- лихорадочная.
По стадиям:
I стадия - небольшая опухоль, локализующаяся в слизистой кишке и подслизистом слое без регионарных метастазов (T1NoMo).
II стадия – опухоль, прорастающая в мышечный слой, занимающая меньше половины окружности кишки:
а). без регионарных метастазов T2NoMo
б). с единичными регионарными метастазами в ближайших лимфатических узлах (Т2N1Mo).
III стадия - а). опухоль, занимающая более полуокружности кишки, прорастающая всю толщу стенки или соседнюю брюшину; без метастазов; б). опухоль любого размера, но при наличии множественных регионарных метастазов в лимфатических узлах (T3N1-3М0).
IV стадия - обширная опухоль, прорастающая соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами (Т4N1-4M1).
Осложнения: - непроходимость кишечника (острая и хроническая)
- прободение стенки кишки;
- кровотечение;
- внутренние свищи и прорастание соседних органов;
- воспалительные процессы (инфильтрат, абсцесс, флегмона).
Из всех отделов ободочной кишки раковая опухоль чаще всего располагается в сигмовидной кишке (35—40%) и слепой (20—25%); реже — в восходящей (10—12%), поперечно ободочной (6—8%), печеночном (5—10%), селезеночном углах (6—7%) и нисходящей ободочной кишке. В 5,3% — 4,3% случаев встречаются первично-множественные поражения различных отделов кишечника.
Знакомясь с этнологией рака ободочной кишки, следует запомнить, что облигатным предраковым заболеванием является диффузный полипоз ободочной кишки, приводящий к раку в 100% случаев. Одиночные полипы, болезнь Крона, ворсинчатые полипы, язвенный колит считаются факультативным предраком. Известно, что в странах с высокой заболеваемостью РОК в пищу больше употребляются белки, жиры, очищенные углеводы, что ведет к попаданию в кишечник большого количества желчных кислот. Последние вместе с белками под влиянием анаэробных бактерий превращаются в промежуточные продукты, обладающие канцерогенными свойствами. В результате замедленного продвижения каловых масс по кишечнику из-за недостаточного употребления клетчатки или малоподвижного образа жизни, канцерогены длительно контактируют с кишечной стенкой, что приводит к возникновению колитов, полипов и рака.
Патофизиология РОК зависит от формы опухоли, ее локализации и особенности роста. Вспомните макроскопические формы роста опухоли (экзофитный, эндофитный, инфильтративный). По патогенезу рак ободочной кишки делят на рак левой и правой половины. Опухоли правой половины ободочной кишки чаще растут экзофитно, они склонны к распаду, воспалению, поэтому приводят к анемии, воспалительному диспептическому синдрому, интоксикации. Различают несколько форм экзофитного рака:
-
. грибовидную, бугристую на широком основании;
-
. полиповидную (фунгозную) на ножке;
3). ворсинчато-папиллярную, напоминающую цветную капусту.
При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак, в виде язвы с плотным дном и краями.
Рак левой половины — 75% опухолей растет внутристеночно (эндофитно), суживает просвет кишки и вызывает нарушение пассажа каловых масс, что нередко бывает первым симптомом болезни.
Эндофитные формы бывают в основном двух видов:
-
. язвенная форма, имеющая вид плоской язвы с приподнятыми краями;
-
язвенно-инфильтративная форма, характеризующаяся отсутствием четких границ и склонностью к стенозированию.
По гистологической структуре различают три вида рака:
1). аденокарцинома; 2). слизистый рак; 3). солидный рак.
Аденокарцинома встречается более чем в 70%, растет довольно медленно и нередко метастазирует поздно. В правой половине ободочной кишки чаще встречаются опухоли, богатые раковыми элементами (мозговидные раки), склонные к распаду. Раковые опухоли с преобладанием стромы — скирр, растут медленно, очень плотные, поздно изъявляются, стенозируют просвет кишки. Они чаще локализуются в левой половине, метастазы возникают позднее, чем при мозговидном раке.
Чаше всего отмечается совпадение макроскопических и микроскопических границ опухоли. Распространение патологических клеток по длине кишки на 2—3 см от опухоли определяется довольно редко, только при эндофитном росте.
Метастазирование рака ободочной кишки в большинстве случаев начинается поздно и происходит чаще лимфогенным, реже гематогенным, имплантационным и контактным путями. Метастазы в лимфоузлы встречаются чаще при опухолях левой половины, при эндофитном росте, при солидных и слизистых раках. Отдаленные метастазы в печень обнаруживаются у 20—25% больных, чаще при раке левой половины толстой кишки. Изредка поражаются легкие, надпочечники, мозг, кости.
Запомните стадии рака ободочной кишки и международную классификацию по системе TNM. Далее по учебнику необходимо ознакомиться с клиникой различных форм рака ободочной кишки, методами объективного и дополнительного инструментального и лабораторного исследования. Одновременно необходимо вспомнить симптомы заболеваний, имеющих сходную с ним клиническую картину (аппендикулярный инфильтрат, кишечная непроходимость неопухолевой природы), что понадобится при проведении дифференциального диагноза.