Лямблиоз

Лямбль называл открытый им микроорганизм «паразитом тоски и печали». У отдельных больных эпизодически возникают гипотонические кризы с обморочными состояниями. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется часто описываемый симптом при лямблиозе – экстрасистолическая аритмия (предположительно, рефлекторного генеза, вследствие висцеро-висцеральных нарушений). Все перечисленные внесистемные расстройства носят функциональный характер, после этиотропной и патогенетической терапии лямблиоза они исчезают.

Наиболее постоянными для лямблиоза у детей являются

функциональные нарушения со стороны желудочно – кишечного тракта:

снижение или полное отсутствие аппетита, его избирательность, навязчивая тошнота, спонтанная рвота. Ребенка беспокоит периодическая боль в животе, преимущественно в околопупочной области, правом подреберье и эпигастрии. Болевые ощущения усиливаются после погрешностей в диете, избытке высококалорийной и жирной пищи. Следует отметить, что у дошкольников абдоминальная симптоматика хронического течения лямблиоза обычно появляется вскоре после начала посещения детского сада,

вконце лета и осенью. По-видимому, это связано с изменением санитарногигиенического окружения по сравнению с домашними условиями, массированной инвазией лямблиями от других детей, стрессом «первого дня», ослаблением защитных свойств организма. При осмотре пациентов выявляются обложенность языка, иногда так называемый «скротальный» язык, метеоризм и урчание по ходу кишечника, болезненность при пальпации

впилородуоденальной зоне, в мезо- и гипогастрии. Выявляются признаки дисфункции билиарного тракта: дискинезия желчного пузыря со спазмом или атонией сфинктерно – папиллярной области и признаками холестаза уже на первом году хронического течения инвазии. Характерно умеренное, но стойкое увеличение размеров печени, особенно левой доли, с плотноватой консистенцией при пальпации, положительные пузырные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи и др. Нередко сопутствуют гастрит и дуоденит. У части больных в случае длительного течения болезни на фоне хронического гастрита и восходящей бактериальной инфекции возможно развитие холецистита и панкреатита. Для панкреатита при лямблиозе характерны монотонные боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, диспепсия (тошнота, периодически – рвота), отсутствие выраженных воспалительных изменений в общем анализе крови (иногда обнаруживается моноцитопения). Выявляются умеренные нарушения внешнесекреторной активности, течение обычно доброкачественное.

Удетей первых лет жизни с хроническим течением лямблиоза чаще наблюдаются кишечные проявления в виде функциональных расстройств секреторно-ферментативного или моторно-эвакуаторного характера:

многократные эпизоды в	течение дня	кашицеобразного	стула без
патологических примесей.	У детей старшего возраста и подростков
преобладают запоры. Типичны микроэкологические нарушения:			угнетение
			21

облигатной микрофлоры (уменьшение количества бифидобактерий, лактобацилл), колонизация верхних отделов пищеварительного тракта (двенадцатиперстная, тонкая кишка) стафилококками, дрожжеподобными грибами рода Candida.

Тяжело протекает лямблиоз у лиц с иммунодефицитами, в частности с ВИЧ-инфекцией, чаще наблюдаются рецидивы и реинвазия.

Изменения в общем анализе крови при хроническом течении инвазии малоспецифичны: у детей раннего возраста чаще обнаруживают лейкоцитоз, эозинофилию, моноцитоз, у детей старшего возраста лейкоцитоз отмечается в половине всех случаев, имеет место анэозинофилия, моноцитопения.

Таким образом, клиническая картина лямблиоза, особенно при хроническом течении, характеризуется многообразием симптомов, нередко «маскируется» различными вариантами гастроэнтерологической патологии, включая функциональные нарушения желудочно–кишечного и гепатобилиарного тракта, синдромы избыточного роста кишечной микрофлоры в тонкой кишке, мальабсорбции, поливитаминной недостаточности, а также развитием аллергических заболеваний – рецидивирующей крапивницей, атопическим дерматитом, гастроинтестинальной формой пищевой аллергии и т.д. Это диктует необходимость формирования и сохранения клинической настороженности врачей-педиатров, аллергологов и гастроэнтерологов на данную проблему, поскольку отсутствие верификации диагноза не позволяет проводить своевременную и адекватную терапию. В связи с этим на практике целесообразно выделение «групп риска», в алгоритм обследования которых обязательно должно быть включено исследование на лямблии (Шабалов Н.П., Староверов Ю.И.,1998).

К «группе риска» по лямблиозу следует отнести детей с:

-патологией желудочно-кишечного тракта, с тенденцией к перманентному течению и нерезко выраженными обострениями;

-вегетативными, невротическими нарушениями (особенно при их сочетании с патологией желудочно–кишечного тракта);

-стойкой эозинофилией по данным клинического анализа крови;

-рецидивирующими аллергическими заболеваниями.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинических признаков болезни, результатов лабораторного обследования, эпидемиологического анамнеза, причем ведущее значение принадлежит лабораторному паразитологическому исследованию.

Показаниями к обследованию на лямблиоз являются:

- диарея неустановленной этиологии;

22

-хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;

-дисбиоз кишечника;

-гипотрофия, отставание в физическом развитии;

-дерматиты, крапивницы, экземы;

-иммунодефицитные состояния;

-обструктивные бронхиты, бронхиальная астма;

-аллергические реакции неустановленной этиологии;

-контактные с больным (паразитоносителем) лямблиозом.

Обязательному исследованию на лямблиоз подлежат следующие контингенты:

-дети, посещающие дошкольные образовательные учреждения, и школьники младших классов 1 раз в год при формировании коллектива или после летнего перерыва;

-персонал дошкольных образовательных учреждений при приеме на работу и 1 раз в год;

-дети и подростки при оформлении в дошкольные и другие образовательные учреждения (организации), приюты, дома ребенка, детские дома, школыинтернаты, на санаторно-курортное лечение, в оздоровительные лагеря, в детские отделения больниц;

-дети всех возрастов детских учреждений закрытого типа и круглосуточного пребывания при поступлении и 1 раз в год;

-декретированные и приравненные к ним контингенты при поступлении на работу и периодически 1 раз в год (работники пищевой промышленности, общепита, в т.ч. детских образовательных учреждений, ассенизаторы и др.);

-лица, общавшиеся с больным или паразитоносителем (контактные);

-стационарные больные детских и взрослых больниц - по показаниям;

-амбулаторные больные - по показаниям.

Для диагностики лямблиоза используют паразитологические методы, определение антигенов лямблий в кале и серологические методы. Паразитологические методы используют для выявления вегетативных или цистных форм лямблий по морфологической идентификации при исследовании желчи или фекалий. В дуоденальном содержимом (желательно порция желчи "А") могут быть обнаружены вегетативные подвижные формы лямблий, при условии исследования немедленно после забора материала.

23

Исследование фекалий проводят в соответствии с МУК 4.2.735-99 "Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов". Для выявления лямблий в фекалиях применяют копрологические исследования. Вегетативные формы лямблий обнаруживаются крайне редко, в основном в разжиженных свежевыделенных фекалиях. Пробы фекалий исследуются разными способами: метод нативного мазка (для обнаружения цист и трофозоитов), исследование мазка, окрашенного раствором Люголя, наиболее информативны методы механического или формалин-эфирного обогащения с последующей микроскопией (при этом трофозоиты погибают).

Повышают эффективность исследований следующие приемы:

1.Кал исследуется в лаборатории за 5-7 дней до приема препаратов (антибиотики, антациды, антидиарейные средства), повреждающих морфологию паразитов;

2.При запорах желательно подготовить больного накануне перед сдачей анализа путем дачи слабительного (сенаде, гутталакс, солевых слабительных) и/или желчегонных препаратов;

3.Жидкий кал доставляют в лабораторию не позже, чем через 15-20 мин после дефекации, так как вегетативные формы погибают через 30-60 мин;

4.Исследование плотного кала можно проводить в течение суток с момента забора материала (цисты лямблий сохраняются в нем 10 дней и более), но для повышения эффективности обычно исследуют фекалии не позднее 2-3 часов после дефекации либо используют консерванты, не разрушающие цисты лямблий;

5.При отрицательном первом анализе проводят не менее 3 исследований кала с интервалом в 2-3 дня. Поскольку лямблии могут прекращать выделяться от 2-3 суток до 2-3 недель, при серьезном подозрении на лямблиоз рекомендуют проводить паразитологическое исследование кала в течение 4-5 недель с интервалом в 1 неделю.

Копрологическая диагностика лямблиоза трудна и может давать ложноотрицательные результаты. Причинами диагностических ошибок могут быть:

1.Неправильно собранный материал для исследования (твердые фракции фекалий из нижних отделов толстой кишки);

2.Погрешности лабораторного исследования (низкое качество подготовки мазка и т.д.)

3.Исследование фекалий в «немой» период, когда прекращается выделение цист лямблий (сроком на 8-14 дней).

Более высоким диагностическим потенциалом обладают методы

обнаружения антигенов лямблий в кале и биоптатах методом ПЦР и при

24

использовании антител к цельным трофозоитам или моноспецифических антител к антигенам лямблий с молекулярной массой 65 кД (GSA-65). Достоинствами метода ПЦР являются высокая специфичность и чувствительность (92-98%), возможность диагностики ляблиоза даже в «немые» промежутки.

Серологические методы диагностики являются косвенными методами лабораторной диагностики лямблиоза, поэтому могут использоваться как дополнительные диагностические методы. Наиболее часто используется метод иммуноферментного анализа (ИФА), который основан на обнаружении в крови антител к антигенам лямблий. Уровень антител зависит от особенностей иммунной системы хозяина, интенсивности инвазии, формы течения заболевания и ряда других факторов. Специфические антитела классов IgM и IgG к антигенам лямблий можно обнаружить с 12-14 дня заболевания. После санации IgM быстро исчезают. Антитела класса IgG сохраняются до 2 месяцев после излечения.

При использовании серологических методов исследования могут возникать сложности. Так, антитела к лямблиям часто не определяются у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом или при упорном, рецидивирующем лямблиозе, что свидетельствует о снижении гуморального иммунитета и требует от врача применения индивидуальных схем лечения.

Положительные серологические реакции на лямблиоз могут обнаруживаться при инвазии другими простейшими (амеба, бластоцисты), то есть возможны ложноположительные результаты.

Таким образом, диагностирование и лечение лямблиоза только на основании положительной серологической реакции, без полноценного исследования фекалий нельзя считать оправданным. Также недопустимо назначение лечения после распространившегося в последние годы метода диагностики по Фоллю.

Для диагностики лямблиоза необходимо использовать клиникоэпидемиологические данные, результаты анализов крови, УЗИ печени и желчевыводящих путей, исследование дуоденильного содержимого, а также копрологические и серологические методы исследования. Они должны взаимно дополнять друг друга и использоваться совместно.

25

Лечение

Лечение инвазированных лямблиями, особенно детей, назначается только при положительных результатах копрологического исследования или выявления антигенов лямблий в кале. При их обнаружении врач должен назначить антипротозойную терапию независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов заболевания. Лечение должно быть комплексным, назначаться и проводиться врачом по индивидуальной схеме с учетом ведущих патологических синдромов, состояния иммунитета, наличия сопутствующей патологии.

Начинать лечение сразу антипротозойными препаратами нецелесообразно, так как это может привести к обострению клинических проявлений лямблиоза и развитию токсико-аллергических реакций.

Первый этап

Длительность этого этапа зависит от степени выраженности эндотоксикоза и составляет 2-4 недели.

Задачи терапии на данном этапе:

1.Детоксикация

2.Устранение холестаза, моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта

3.Восстановление функции печени и поджелудочной железы

Диета

При лямблиозе рекомендуется 5-6-разовое питание, так как частый прием небольших порций пищи способствует лучшему отделению желчи, губительно действующей на паразита. Пища должна быть преимущественно белковой, прием легкоусвояемых углеводов ограничивается. Ограничение углеводов обусловлено тем, что в условиях вторичной лактазной недостаточности в тонкой кишке происходит образование большого количества промежуточных сахаров, что создает питательную среду для простейших и условно-патогенной флоры. Содержание белков в рационе должно быть увеличено, так как они тормозят рост лямблий. Показаны кислые соки и ягоды, морсы, кисломолочные продукты, потому что лямблии плохо размножаются в кислой среде.

В рационе должно содержаться большое количество пищевых волокон, обладающих хорошими сорбционными свойствами: каши, отруби, печеные яблоки, груши, брусника, клюква, сухофрукты, овощи. Очень высокое содержание пищевых волокон (> 3 г/100 г) в укропе, кураге, клубнике, малине, овсяной крупе, пшеничных и овсяных отрубях, сушеном шиповнике.

26

Рекомендуют методику рисовой сорбции, популярную в тибетской медицине. На курс требуется 2,5 кг обычного риса. Две столовые ложки риса вечером залить холодной водой. Утром рис отмыть холодной водой и залить 0,6 л кипятка, кипятить 2 мин. Воду слить через край край кастрюли, второй раз залить 0,6 л кипятка, кипятить 2 мин, откинуть на дуршлаг. Горячий рис медленно съесть натощак, после чего 4 часа не пить и не есть. Курс – 45 дней. Повторный курс через 6 мес. Третий курс провести через год.

Энтеросорбция

Ввиду неоднородности кишечного синдрома при лямблиозе, энтеросорбенты специалистами назначаются индивидуально: при запорах предпочтительны препараты, содержащие лигнин с лактулозой, при диарейном синдроме — препараты, содержащие смектит.

Наиболее часто используются следующие сорбенты: смекта > энтеросгель > полисорб МП > фильтрум/лактофильтрум > полифепан > активированный уголь. Среди представленных препаратов эффективность снижается от первого к последнему. Наиболее эффективна смекта, 1 г которой удерживает 400 г агрессивных агентов.

Желчегонные препараты

Больным с гипотонией желчного пузыря назначают желчегонные средства с холекинетическим действием: магния сульфат 3 раза в день, сорбит или ксилит 3 раза в день до еды 3-4 недели, тюбажи с 30-50% раствором сорбита, ксилита или с минеральной водой; физиотерапия (лекарственный электрофорез с магния сульфатом на область печени, озокерит на область живота).

При болевом синдроме и признаках гипертонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей рекомендуют: но-шпу, папаверин, дюспаталин, тримебутин в возрастных дозировках и холеретики – аллохол, холензим, холагон, желчегонные сборы.

Гепатопротекторы показаны при длительном течении лямблиоза и токсическом поражении печени продуктами обмена паразитов.

Ферменты назначают по результатам копрограммы (креон, мезим-форте, панзинорм, ликреаза, фестал, энзистал, панкреатин), предпочтительнее использовать препараты в микросферах.

Второй этап

Задачи данного этапа:

1.Эрадикация лямблий

2.Предотвращение запуска аллергических реакций Препараты для лечения лямблиоза представлены в таблицах 1 и 2.

27

Таблица 1

Противолямблиозные препараты для лечения детей

(принимаются после еды)

Препарат	Суточная доза		Курс лечения
Нифурател (макмирор)	30	мг/кг, подросткам	5-7		дней
	200-400 мг 2-3 раза в
	день
Албендазол (немозол)	10	мг/кг в 2 приема	5-7		дней
Ниморазол (наксоджин)	15	мг/кг в 2 приема	5-7		дней
Метронидазол	15	мг/кг
	Детям 1-3 лет – 0,5 г/сут		3	дня
	3-7 лет – 0,6-0,8 г/сут		3	дня
	7-10 лет-1,0-1,2 г/сут		5	дней
Фуразолидон	8-10 мг/ кг в 4 приема		7	дней
Тинидазол	50-75 мг/кг, не >2,0 г		Однократно
Орнидазол (тиберал)	40	мг/кг детям до 35 кг	Однократно
	Больше 35 кг – 3 табл.
Секнидазол	30	мг/кг	1-2		дня

								Таблица 2
Противолямблиозные препараты для лечения взрослых
Препарат	Форма		Суточная доза					Курс лечения
	выпуска
Нифуратель	Табл. 200 мг		400	мг 2-3 раза в				7 дней
(макмирор)			день
Албендазол	Табл. 400 мг		400	мг	2	раза	в	7 дней
(немозол)	Суспензия		день
	100 мг/5 мл
Ниморазол	Табл. 500 мг		500	мг	2	раза	в	6 дней
(наксоджин)			сутки
Метронидазол	Табл.	250,	400	мг 3 раза или				7-10 дней
	500 мг		250	мг 3 раза
Фуразолидон	50 мг		100	мг 4 раза				5-7 дней
Тинидазол	Табл.	150,	2	г		(при		Однократно
	500 мг		необходимости
			можно повторить)
Орнидазол	Табл. 500 мг		1,5	г		1 раз		5-10 дней
(тиберал)			(вечером)

По данным ряда исследователей, к наиболее эффективным противолямблиозным препаратам можно отнести албендазол и нифурател, к

28

наименее эффективным - фуразолидон и метронидазол. Это связано с появлением штаммов паразитов устойчивых к данным препаратам и частым развитием побочных действий. Частота побочных реакций при назначении фуразолидона составляет 40%, метронидазола – 15-30%.

При выборе этиотропного средства лечения лямблиоза, в том числе у детей следует иметь в виду, что препарат должен обладать высокой противолямблиозной активностью, хорошей переносимостью, обладать минимумом побочных эффектов, т.е. быть безопасным.

В последнее время все чаще для лечения лямблиоза применяется производное 5–нитрофурана нифуратель, а также противопротозойный препарат широкого спектра из группы бензимидазола - албендазол. Албендазол также обладает широким спектром антигельминтной активности, является единственным препаратом, влияющим на все стадии развития гельминтов (яйца, личинки, взрослые особи), что позволяет использовать его как препарат выбора при смешанных инвазиях, вызываемых гельминтами и простейшими. Албендазол выпускается в таблетках по 400 мг и в суспензии (100 мг в 5 мл) и является весьма перспективным препаратом в отношении терапии лямблиоза. Системное действие албендазола связано с его активным метаболитом – сульфоксидом албендазола, который образуется в печени. В исследованиях in vitro показано, что албендазол в 30–50 раз активнее метронидазола и тинидазола в отношении лямблий. Албендазол также эффективен при лечении резистентных к метронидазолу штаммов лямблий (LemeeV. et al., 2000). Сравнительная эффективность противолямблиозных препаратов представлена в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная эффективность препаратов для лечения лямблиоза у детей

Препарат	Доза	Курс	Эффективность
Нифуратель	30 мг/кг/сут	7 дней	96,8%
(Макмирор)	2 р/д
Албендазол	15 мг/кг/сут	7 дней	97,0%
(Немозол)	1 р/д
Орнидазол	40 мг/кг/сут	1 день	77,5%
(Тиберал)	1 р/д
Метронидазол	15 мг/кг/сут	7 дней	70,0%
	2 р/д
Фуразолидон	8 мг/кг/сут	7 дней	80,0%
	4 р/д
			29

Следует отметить хорошую переносимость нифурателя и албендазола (побочные эффекты – тошнота, рвота – не более 5 - 8%), что в сочетании с их высокой микробиологической эффективностью позволяет широко рекомендовать эти препараты для лечения лямблиоза у детей. Необходимо помнить, что после проведения эрадикационной терапии у значительной части (65%) больных сохраняются симптомы постпаразитарной астении в виде утомляемости, эмоциональных нарушений. Важнейшими компонентами лечения астении у детей являются рациональный режим дня, обогащение рациона продуктами нутритивной поддержки (Нутрини, Педиашур, Ресурс Оптимум и т.д.), достаточное пребывание на свежем воздухе, физические упражнения.

Назначение антигистаминных препаратов показано при усилении токсико-аллергических реакций во время антипаразитарного лечения. Наиболее эффективны – цетиризин (зиртек) и фексофенадин (телфаст). При резко выраженных аллергических реакциях допустимо парентеральное введение глюкокортикоидов короткими курсами (до 5-7 дней в дозе 1 мг/кг).

Контроль эффективности лечения лямблиоза проводят через 5-6 дней после курса любым из антипротозойных препаратов. Критерии эффективности лечения: три отрицательных результата при исследовании фекалий с интервалом 1-2 дня.

Третий этап

Этот этап длится 4-8-10 недель

Задачи данного этапа:

1.Создание условий, ингибирующих размножение лямблий в кишечнике

2.Коррекция микробиоценоза

3.Повышение иммунной защиты

Для закрепления положительного терапевтического эффекта рекомендуется продолжать диетотерапию, использовать длительный курс (1-2 мес.) фитотерапии. Используют отвар березовых почек в течение 2-3 недель, после перерыва проводят 10-12-дневный курс толокнянки, которая разрушает цисты лямблий, прополис (20% спиртовой раствор) по 5 кап. 2 раза в день в течение 2 месяцев, применяют семя тыквы.

Показаны поливитамины и микроэлементы (Центрум, Витрум, Алфавит, Киндер-Пиковит), так как лямблии являются активными потребителями витаминов и при их паразитировании у больного можно обнаружить симптомы поливитаминной недостаточности.

30