- •1. Анамнез настоящего заболевания.
- •1.1. Основные жалобы больного при поступлении.
- •1.2. Развитие и течение болезни.
- •1.3. Эпидемиологический анамнез.
- •1.4. Иммунологический анамнез.
- •2. Анамнез жизни.
- •Объективные данные.
- •Обоснование предварительного диагноза.
- •План обследования больного.
- •Дневник наблюдения.
- •Дифференциальная диагностика.
- •Обоснование клинического диагноза.
- •Лечение.
План обследования больного.
1. Полный анализ крови — для выявления характера воспаления.
2. Биохимический анализ крови — для оценки функции печени.
3. Полный анализ мочи — для оценки функции почек.
4. Копрологическое исследование — для изучения моторной, ферментной функций ЖКТ; воспалительные процессы в кишечнике.
5. Бактериологическое исследование кала — для получения копрокультуры.
Дневник наблюдения.
07.09.15. АД - 170/90 мм рт. ст. T – 36, 5 С ЧДД – 17 в минуту PS – 72 уд./мин. |
Пациентка жалуется на вялость, быструю утомляемость. Мочеиспускание не нарушено (4-5 раз в сутки). Стул оформленный, коричневого цвета, 1 раз в сутки (утром). Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен беловато-желтым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выходит из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются, пальпация безболезненна. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. |
08.09.15. АД-130/80 мм рт. ст. T – 36, 2 С ЧДД – 16 в минуту PS – 69 уд./мин |
Жалоб не предъявляет. Мочеиспускание не нарушено( 4-5 раз в сутки). Стула не было. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен беловато-желтым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. |
Лабораторно-инструментальные данные.
1) Полный анализ крови от 30. 09. 2015.
HGB: 136 г/л
RBC: 4, 77 х 10^12/л
HCT: 42, 6 %
MCV: 89, 3 фл
MCH: 28,5 пг
PLT: 206 х 10^9/л
WBC: 13,3 x 10^9/л
Лимфоциты: 3,1 % (0,4 х 10^9/л)
Моноциты: 0,5 %
Гранулоциты: 96, 4%
СОЭ: 24 мм/ч
Заключение: абсолютная лимфопения, абсолютный гранулоцитоз, ускорение СОЭ.
2) Биохимический анализ крови от 30. 08.15.
Амилаза: 71 ед/л
Глюкоза: 4, 30 ммоль/л
Креатинин: 98 мкмоль/л (44-97 – норма)
Мочевина: 4,7 ммоль/л
Заключение: небольшое повышение уровня креатинина.
Биохимический анализ крови от 07.09.15.
Мочевина: 2,3 ммоль/л
Креатинин: мкмоль/л
Заключение: снижение уровня креатинина.
3) Полный анализ мочи от 30.08.2015.
Удельный вес: 1,030
pH: 5,5
Белок: -
Эритроциты: -
Лейкоциты: -
Глюкоза: -
Заключение: повышение удельного веса мочи.
4) Полный анализ кала от 30.08.2015.
Наличие слизи: ++
Консистенция: жидкий, водянистый
Цвет: желто-зеленый
Эритроциты: 7-10-10 в поле зрения
Анализ кала от 07.09.2015.
Наличие слизи: -
Консистенция: густой, кашицеобразный
Цвет: коричневый
Лейкоциты: 0-8-15 в поле зрения
Эритроциты: 0 в поле зрения
Простейшие: -
5) Бактериологический анализ кала от 30.08.2015.
Заключение: выделена Salmonella enteritidis.