1При высоком риске MRSA целесообразно присоединение ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии; линезолид характеризуется лучшим проникновением в ткань легких и ЦНС.
2Пациенты с апостематозным пиелонефритом должны получать антибактериальную терапию по программе нозокомиального пиелонефрита.
Планирование этиотропной терапии сепсиса
При выделении из крови или первичного очага инфекции этиологически значимого микроорганизма, появляется возможность проведения этиотропной терапии с учетом чувствительности. Рекомендации по этиотропной терапии представлены в таблице 7 [Сепсис в начале 21 века.
Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение, 2004.].
Таблица 7
Рекомендации по этиотропной терапия сепсиса
Микроорганизмы |
Средства 1-го ряда |
Альтернативные средства |
|
Грамположительные |
микроорганизмы |
Staphylococcus aureus, |
Оксациллин |
Амоксициллин/клавуланат |
Staphylococcus |
(не менее 12 гр. в сутки) |
Цефуроксим |
epidermidis ОЧ |
Цефазолин |
Левофлоксацин, Моксифлоксацин |
Staphylococcus aureus, |
Ванкомицин |
Рифампицин+ко-тримоксазол (ципрофлокса- |
Staphylococcus |
Линезолид |
цин) |
epidermidis |
|
Фузидиевая кислота+ко-тримоксазол |
ОР |
|
(ципрофлоксацин) |
Streptococcus viridans |
Ампициллин |
Ванкомицин |
|
Бензилпенициллин |
Цефотаксим, Цефтриаксон |
Streptococcus pneumo- |
Цефотаксим |
Ванкомицин |
niae |
Цефтриаксон |
Имипенем, Меропенем |
|
Цефепим |
Левофлоксацин, Моксифлоксацин |
Enterococcus faecalis |
Ампициллин + гентамицин |
Ванкомицин +/- гентамицин, Линезолид |
Enterococcus faecium |
Линезолид |
Ванкомицин + гентамицин |
|
Грамотрицательные |
|
E. coli, P. mirabilis, |
Амоксициллин/клавуланат |
Имипенем, Меропенем |
|
Цефотаксим |
Фторхинолоны1 |
|
Цефтриаксон |
Цефепим |
K.pneumoniae |
Имипенем, Меропенем |
Амикацин |
P.vulgaris, |
|
Цефепим Цефоперазон/сульбактам |
|
|
Цефотаксим, Цефтриаксон |
|
|
Ципрофлоксацин |
Enterobacter spp., |
Имипенем, Меропенем |
Амикацин |
Citrobacter spp., |
Цефепим |
Цефотаксим, Цефтриаксон |
Serratia spp. |
|
Ципрофлоксацин |
Acinetobacter spp. |
Имипенем |
Ампициллин/сульбактам |
|
Меропенем |
Цефтазидим + амикацин |
|
Цефоперазон/сульбактам |
Ципрофлоксацин + амикацин |
P.aeruginosa |
Меропенем |
Имипенем |
|
Цефтазидим +/- амикацин |
Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин |
|
Цефепим +/- амикацин |
Ципрофлоксацин +/- амикацин |
Burkholderia cepacia |
Меропенем |
Цефтазидим, Цефоперазон |
|
Ципрофлоксацин |
Ко-тримоксазол |
Stenotrophomonas mal- |
Ко-тримоксазол |
Тикарциллин/клавуланат Доксициклин |
tophilia |
|
|
Candida spp. |
Флуконазол, Амфотерицин |
Каспофунгин |
|
В |
|
Обозначения: ОЧ – оксациллиночувствительные штаммы; ОР – оксациллинорезистентные штаммы
1 левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин
94
Рекомендованные дозы антибактериальных средств при лечении сепсиса указаны в таблице 8. Таблица 8
Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса
|
|
Пенициллины |
Бензилпенициллин |
1-2 млн ЕД 6 раз в сутки (стрептококковые инфекции); 4 млн ЕД 6- |
|
|
8 |
раз в сутки (газовая гангрена, менингит) |
Ампициллин |
2 |
г 4-6 раз в сутки |
Оксациллин |
2 |
г 4-6 раз в сутки |
Комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 г |
3-4 раза в сутки |
|||
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г |
3-4 раза в сутки |
|||
Тикарциллин/клавуланат |
3,2 г |
3-4 раза в сутки |
|||
Цефоперазон/сульбактам |
4 |
г 2 |
раза в сутки |
||
Цефалоспорины |
I-III поколения без антисинегнойной активности |
||||
Цефазолин |
|
2 |
г 2-3 раза в сутки |
||
Цефотаксим |
|
2 |
г 3-4 раза в сутки1 |
||
Цефтриаксон |
|
2 |
г 1 |
раз в сутки1 |
|
Цефуроксим |
|
1,5 г |
3 раза в сутки |
||
Цефалоспорины |
III-IV поколения с антисинегнойной активностью |
|
|||
Цефепим |
|
2 |
г 2 |
раза в сутки |
|
Цефтазидим |
|
2 |
г 3 |
раза в сутки |
|
Цефоперазон |
|
2-3 г 3 раза в сутки |
|||
|
|
|
|
Карбапенемы |
|
Имипенем |
|
0,5 г |
4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки |
|
|
Меропенем |
|
0,5 г |
4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки |
||
Эртапенем |
|
1 |
г 1 |
раз в сутки |
|
|
|
|
|
Аминогликозиды |
|
Амикацин |
|
15 мг/кг в сутки2 |
|||
Гентамицин |
|
5 |
мг/кг в сутки2 |
||
Нетилмицин |
|
4-6 мг/кг в сутки2 |
|||
|
|
|
|
Фторхинолоны |
|
Левофлоксацин (Таваник) |
500-1000 мг 1 раз в сутки |
||||
Моксифлоксацин |
|
400 мг 1 раз в сутки |
|||
Офлоксацин |
|
400 мг 2 раза в сутки |
|||
Пефлоксацин |
|
400 мг 2 раза в сутки |
|||
Ципрофлоксацин |
|
400-600 мг 2 раза в сутки |
|||
|
Препараты с антистафилококковой активностью |
|
|||
Ванкомицин |
|
1 |
г 2 |
раза в сутки |
|
Линезолид |
|
600 мг 2 раза в сутки |
|||
Рифампицин |
|
300-450 мг 2 раза в сутки |
|||
Фузидиевая кислота |
|
500 мг 4 раза в сутки |
|||
|
Препараты с антианаэробной активностью |
||||
Клиндамицин |
|
600-900 мг 3 раза в сутки |
|||
Линкомицин |
|
600 мг 3 раза в сутки |
|||
Метронидазол |
|
500 мг 3-4 раза в сутки |
|||
|
Препараты с противогрибковой активностью |
||||
Флуконазол |
6-12 мг/кг/сутки – в/венная инфузия со скоростью не более 10 мл/мин |
||||
Амфотерицин В |
0,6-1,0 мг/кг/сутки – в/венная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со |
||||
|
скоростью 0,2-0,4 мг/кг/час |
||||
Амфотерицин В |
3 мг/кг 1 раз в сутки |
||||
липосомальный |
|
|
|
|
|
95
Каспофунгин |
В первый день – 70 мг 1 раз в сутки, затем – по 50 мг 1 раз в сутки |
1При инфекциях ЦНС суточную дозу следует увеличить в два раза
2Суточная доза может вводиться в одно или 2-3 введения
Путь введения антимикробных средств
При сепсисе предпочтительным является внутривенное введение антибактериальных средств. Убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения антибиотиков не имеется.
Комбинированное применение антибактериальных препаратов
Назначения комбинаций антибактериальных препаратов преследует цель максимально увеличить воздействие на инфекционный агент за счет расширения спектра действия и сочетания различных механизмов противомикробного действия.
Продолжительность антибактериальной терапии
В связи с отсутствием патогномоничных признаков бактериальной инфекции, абсолютные критерии прекращения антибактериальной терапии установить сложно. Вопрос о прекращении антибиотикотерапии решается индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. Критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса могут быть представлены следующим образом:
−положительная динамика основных симптомов инфекции;
−отсутствие признаков системной воспалительной реакции;
−нормализация функции желудочно-кишечного тракта;
−нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы.
−отрицательный анализ на гемокультуру.
Сроки антибактериальной терапии хирургических инфекций различной локализации состав-
ляют минимум 10 дней.
В определенных клинических ситуациях требуются более длительные режимы антибактериальной терапии. Например:
−при инфекциях, вызванных S. aureus, необходимы длительные курсы антибактериальной терапии – 2-3 недели.
−при инфекциях, локализующихся в органах и тканях, в которых терапевтические концентрации антибиотиков трудно достижимы. Это относится, прежде всего, к остеомиелиту, инфекционному эндокардиту, вторичному гнойному менингиту.
Таким образом, длительность антибиотикотерапии необходимо определять в каждой клини-
ческой ситуации индивидуально, при необходимости вопрос о тактике лечения следует решать совместно со специалистом по антимикробной химиотерапии. Необоснованно длительная антибиотикотерапия не желательна из-за развития возможных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов и развития суперинфекции
При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5-7 дней, необходимо проведение дополнительного обследования для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.
4.5.4. Респираторная поддержка.
Легкие одни из органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Клини- ко-лабораторные проявления ОДН при сепсисе соответствуют острому респираторному дист- ресс-синдрому (ОРДС). Показания к проведению респираторной поддержки при сепсисе опреде-
ляются развитием паренхиматозной дыхательной недостаточности и подробно представлены в протоколе лечения ОРДС.
Диагноз не может быть показанием для ИВЛ (например, септический шок). ОДН, требующая ИВЛ, может быть существенно выражена при сепсисе и без септического шока. Показанием является степень утраты функции внешнего дыхания.
4.5.5. Антимедиаторная терапия.
Используются препараты, снижающие продукцию и накопление медиаторов ССВР: 1. НПВС для внутривенного применения:
96