29. Перитонеальные боли в брюшной полости. Детализация жалобы. Диагностическое значение. Симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга. Диагностическое значение.

Перитонеальные боли – острые/постепенные, постоянные, усиливающиеся до нестерпимых, сопровождаются общими признаками воспаления, ограничением движений живота, напряжением мышц брюшной стенки, положительным симптомом Щёткина-Блюмберга.(Воспаление органов – холецистит, аппандицит. Прободение при ЯБ)

Причина: поражение листков брюшины, при перфорации полых органов.

Симптом Щёткина-Блюмберга – резкое усиление боли, возникающее при резком отпускании руки после надавливания на брюшную стенку. Являются признаком поражения париетального листка брюшины – боль возникает при его резком расправлении.

Положителен при аппендиците, перитоните.

30. Диспепсические явления: тошнота, рвота, изжога, отрыжка. Детальная характеристика, механизмы и диагностическое значение этих симптомов.

Диспепсия – нарушение пищеварения, обусловленное причинами органического и функционального характера.

Изжога – ощущение жжения за грудиной и в подложечной области, возникает из-за забрасываниея желудочного содержимого в пищевод и раздражения его слизистой.

Причины:

• Недостаточность кардиального сфинктера (ЯБ желудка или ДПК, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы)

• Гипермоторика желудка (ЯБ, употребление большого количества пищи)

• Повышение кислотности желудочного сока (ЯБ желудка или ДПК)

Рвота – рефлекторный акт, в результате которого содержимое желудка извергается наружу.

Причины:

1. Усиленная афф. импульсация срефлексогенных зон (ж. пузыря, печёночных и желчных протоков, поджелудочной, аппендикса, мочеточников, глотки, брюшины, коронарных сосудов.)

2. Пат процесс в мозге (инсульт, отёк мозга, повышение ВЧД, травмы)

3. Токсические воздействия на рвотный центр (уремия, печёночная недостаточность, диабетическая кома, беременность)

4. Желудочная рвота – обильная, на высоте пищеварения (0.5-1.5 ч после еды), ей предшествует тошнота, после неё – облегчение.

5. Рефлекторная рвота – внезапная, не приносит облегчения.

6. Центральная рвота – внезапная, не приносит облегчения.

Тошнота – тягостное ощущение в эпигастральной области и/или горле, которое зачастую приводит к рвоте. 

Разделяют несколько видов тошноты:

— Токсическая. Вызвана отравлением различными ядами, пищевыми продуктами, эндогенными токсинами и др.

— Рефлекторная. Тошнота связана с чрезмерным раздражением рецепторов, находящихся в блуждающем нерве и воспалением слизистой желудочно-кишечного тракта. Практически всегда появляется после приёма пищи или только некоторых продуктов.

— «Мозговая». В основе лежат заболевания головного мозга. Практически всегда связана с повышенным артериальным и внутричерепным давлением. В таком случае причина кроется в опухоли мозга, атеросклерозе, диэнцефальном кризе, гипертонии.

— Вестибулярная. Связана с различными неврозами. Ей подвержены беременные и женщины в период климакса.

— Метаболическая. Вызвана несбалансированным питанием, голоданием, диабетом, гиповитаминозом, нарушениями в обмене веществ.

Причины:

• Отравления. При отравлении, тошнота подступает медленно, через 2-3 часа после приема пищи, и зачастую заканчивается рвотой. При этом, температура тела повышается до 38°С. После рвоты как правило появляется диарея.

• Сотрясение мозга. После сильного ушиба головы, может наблюдаться головокружения с тошнотой. В этом случае необходимо срочно обратиться к врачу.

• Беременность. Тошнота по утрам у женщин может являться одним из первых признаков беременности, т.к. это один из первых признаков токсикоза беременных (гестоз).

• В период между менструацией и овуляцией.

• Лекарственные препараты. 

• Приступы тошноты и головокружения могут возникнуть из-за резкой смены положения тела, например, из положения на корточках в положение стоя. При этом теряется равновесие, перед глазами могут появиться «плавающие пятна», возникать шум в ушах, и даже произойти «закладывание ушей».

• Диеты. 

• Тепловой и солнечный удары.

• Укачивание.

• Болезни, которые могут сопровождаться приступами тошноты

• Гастрит, язвенная болезнь. При этих заболеваниях тошнота возникает после приема пищи, и зачастую сопровождается изжогой, неприятной тяжестью в животе и жжением.

• Аппендицит. При аппендиците, в верхней части живота появляется боль, которая чуть позже переходит в его правую половину, после чего, в течение часа может проявиться чувство тошноты. При этом, температура тела повышается до 37°С-38°С, иногда и выше.

• Менингит. Тошнота при менингите сопровождается повышением температуры тела, до 38°С и более, давлением в затылке, светобоязнью.

• Мигрень. Мигрень сопровождается постоянной головной болью, легким головокружением и тошнотой.

• Гипотиреоз. 

• Панкреатит. 

• Гипертония. 

• Сердечная недостаточность. При сердечной недостаточности чувство тошноты проявляется на постоянной основе, и почти всегда заканчивается рвотой. При этом, даже после опорожнения кишечника ощущение тошноты не пропадает.

• Инсульт.

• Почечное воспаление. 

• Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). 

• Онкологические заболевания. 

• Морская болезнь.

Отрыжка – внезапное непроизвольное выделение в полость рта газа из желудка или пищевода, иногда с небольшими порциями содержимого желудка.

1. Аэрофагия – избыточное заглатывание воздуха во время еды. Это может происходить вследствие переедания, быстрой еды, разговоров во время еды, вызывают отрыжку избыточное содержание газов в еде, питье сильногазированных напитков, а также курение.  2. Часто отрыжка наблюдается при активной физической нагрузке сразу после еды. 3. Неправильное питание и включение в пищевой рацион большого количества таких продуктов, как свежий хлеб, бобы, фасоль, капуста и других.  4. Избыточное употребление пищи.  5. Вторая половина беременности – увеличенная матка создает повышенное внутрибрюшное давление и поднимает купол диафрагмы, что может стать причиной отрыжки.

Заболевания, при которых наблюдается отрыжка:

1. Отрыжка может быть ведущим симптомом при заболеваниях и состояниях, приводящих к нарушению механизма замыкания кардии (недостаточность кардии, дискинезии, склеродермия пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, состояния после операции на пищеводе и желудке). Ведущим механизмом возникновения отрыжки в этом случае будет не спазм мускулатуры желудка, а снижение тонуса кардиального сфинктера.

При ахалазии кардии наблюдаются такие симптомы как отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта, обусловленные задержкой и гниением пищи в пищеводе.

Рефлюкс-эзофагит проявляется изжогой, ощущением жжения за грудиной, которые возникают или усиливаются при наклоне туловища вперёд (происходит забрасывание желудочного содержимого в пищевод), болью из-за воздействия на воспалённую слизистую оболочку пищевода желудочным соком и желчью, отрыжкой.

При глоточно-пищеводном дивертикуле (дивертикул Ценкера) на начальной стадии больные отмечают чувство царапанья в горле, сухости или сильного слюнотечения, неловкость при глотании, покашливание, отрыжку, необходимость запивать еду, полоскать горло после еды. Заболевание обычно начинается после 50 лет, среди пациентов 55−65 лет преобладают мужчины, а в возрасте старше 80 лет − женщины.

Склеродермия пищевода проявляется нарушением глотания, стойкой изжогой, которая усиливается после приема пищи; поражение желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется болями в животе, метеоризмом.

2. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.  Отрыжка кислым характерна для заболеваний, сопровождающихся повышением кислотности желудочного содержимого или повышенной продукцией желудочного сока (гиперацидный гастрит, язвенная болезнь желудка).

Отрыжка тухлым возникает при застойных и гнилостных процессах в полости желудка, что приводит к образованию в желудке сероводорода и аммиака.  Этот симптом характерен для ряда заболеваний желудка (стеноз привратника в стадии декомпенсации, рак желудка и язва желудка и двенадцатиперстной кишки), сопровождающихся ахилией и ахлоргидрией (отсутствие соляной кислоты и пищеварительных ферментов в желудочном соке).

Часто отрыжка тухлым наиболее рано появляется во время обострения хронического атрофического (гипосекреторного) гастрита. С течением заболевания появляются тяжесть и ноющие боли в эпигастрии, чувство переполнения после еды, тошнота, срыгивание.

3. Заболевания печени и желчного пузыря. При циррозах печени любого происхождения больные предъявляют жалобы на желтуху различной выраженности, ощущение тяжести или боли в правом подреберье, отрыжку, метеоризм,  тошноту, горечь во рту, общую слабость, снижение работоспособности.

Заболевания желчевыводящих путей сопровождаются отрыжкой практически постоянно. Однако при различной патологии отрыжка может изменять свои свойства и сочетаться с другими симптомами: горькая отрыжка будет при наличии дуодено-гастрального рефлюкса, а если заброс желчи в желудок отсутствует, то будет отрыжка воздухом без запаха. При хроническом холецистите (калькулезный и бескаменный) часто возникает метеоризмом и отрыжкой горьким. Погрешность в диете приводит к появлению дискомфорта в правом подреберье, эпигастральной области, тупых ноющих болей или тяжести, тошноты, метеоризма, непереносимости жирной пищи.

4. Заболевания сердечно-сосудистой системы (стенокардия, инфаркт миокарда и др.). Гастралгическая (абдоминальная) форма инфаркта миокарда проявляется болевым синдромом в эпигастральной области, иногда в области правого подреберья или во всей правой половине живота. Боль может распространяться в межлопаточную область и сопровождается отрыжкой воздухом, упорной тошнотой, рвотой, не приносящей облегчение, вздутием живота. Абдоминальную форму инфаркта миокарда следует дифференцировать с диафрагмальной грыжей, обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатитом.

Гастрокардиальный синдром (синдром Удена-Рёмхельда) – рефлекторная реакция, возникающая в ответ на раздражение рецепторов желудка и пищевода. Обычно проявления заболевания возникают после еды. Непосредственно после приема пищи появляются боли за грудиной или в области сердца, учащается сердцебиение, появляется перебои в работе сердца: ощущение остановки сердца сменяется чувством «трепыхания». Могут беспокоить головокружение, слабость, испуг. Часто повышается артериальное давление, появляется бледность кожных покровов, холодный пот. Отрыжка или рвота (которую больным приходится вызывать самостоятельно) приносит значительное облегчение.

5. При невротической аэрофагии больные произвольно заглатывают воздух не зависимо от приема пищи. Отрыжка носит упорный характер, не зависит от приемов пищи, в редких случаях может быть постоянной, прекращающейся только во сне, обыкновенно усиливается на фоне эмоционального напряжения и стрессовых ситуаций. При этом отрыжка не имеет запаха, чаще всего звучная, пустая.