Глава 20. Токсикозы и гестозы
антацидные ЛС;
энтеросорбенты;
желчегонные ЛС из группы холеретиков;
холелитолитические средства;
мембраностабилизаторы и гепатопро
текторы.
С целью элиминации токсичных метабо литов и иммунных комплексов нередко используют плазмаферез. Однако плаз маферез, вызывая некоторое улучшение общего самочувствия больных, не влияет на биохимические признаки синдрома хо лестаза, за исключением снижения уров ня липидов в крови и ухудшения показа телей синдрома цитолиза.
Связывание желчных кислот
С целью связывания желчных кислот на значают антацидные средства:
Алюминия гидроксид/магния гидроксид внутрь 400 мг/400 мг, или 525 мг/600 мг (15 мл), или
300 мг/100 мг (5 мл) 3—4 р/сут, длительно или
Алюминия фосфат внутрь за 30 мин до еды 16 г 3—4 р/сут, 2—3 нед.
Терапию дополняют энтеросорбен тами:
Активированный уголь 0,5 г 3 р/сут, длительно или
Фитосорбенты, длительно.
Терапия желчегонными ЛС
Желчегонные ЛС из группы холерети ков включают:
средства, содержащие желчь и желч ные кислоты;
препараты растительного происхожде ния, содержащие плоды шиповника, цветки бессмертника песчаного;
синтетические холеретики.
Из последних часто применяют:
Осалмид внутрь 0,25 г 3 р/сут, длительно.
Терапия холелитолитическими средствами
Механизм действия холелитолитиче ских ЛС связан с вытеснением токсичных желчных кислот (холевой, литохолевой, дезоксихолевой) из энтерогепатической циркуляции путем конкурентного инги
бирования их всасывания в подвздош ной кишке с предупреждением повреж дающего действия на мембраны гепато цитов:
Урсодеоксихолевая кислота 2 г 1 р/сут, длительно.
Терапия
мембраностабилизаторами и гепатопротекторами
Комплексную терапию дополняют мем браностабилизаторами и гепатопротекто рами:
Адеметионин в/в или в/м 400—800 мг 1 р/сут, 2—3 нед, затем внутрь 800 мг 2 р/сут, 2—4 нед или
Кислота липоевая внутрь 0,025 г 3 р/сут, длительно или
Фосфолипиды эсссенциальные в/в капельно 5 мл 1 р/сут или внутрь 300 мг 3 р/сут, длительно или
Артишока листьев экстракт внутрь 200 мг 3 р/сут или в/в капельно 5 мл 1 р/сут, длительно.
Оценка эффективности лечения
Улучшение клинического состояния бе ременной: исчезновение зуда кожных покровов, а также желтухи, тошноты, рвоты, болевого синдрома в правом под реберье (при их наличии, т.к. последние непостоянны).
Оценка лабораторных показателей: сни жение в плазме крови уровня ЩФ, об щего билирубина, нормализация пока зателей свертываемости крови (II, VII, IХ факторов, протромбина), протеино граммы.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Возможно развитие острой почечной не достаточности.
Существует высокий риск развития кро вотечения в родах и послеродовом периоде, т.к. при ВХБ имеются выраженные изме нения в свертывающей системе крови.
281
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Ошибки и необоснованные назначения
Назначение блокаторов Н1 рецепторов обычно неэффективно, поэтому их ис пользование нецелесообразно.
Прогноз
Признаки холестаза, обусловленные вли янием беременности, исчезают через 1— 3 недели после родов. При повторении этого заболевания при последующих бе ременностях патологические изменения в печени отсутствуют.
Литература
1.Климова Е.А., Кареткина Г.Н., Кузь мин В.Н. и др. Вирусные гепатиты и ос
трый жировой гепатоз беременных. РЖГГН, 2003; 1: 64.
2.Николаева Е.И., Бобкова М.В. НЕLLP синдром или острый жировой гепатоз беременных? Мед. помощь, 1994; 2: 23—26.
3.Осадченко Е.Ю. Прогнозирование раз вития, диагностика и принципы па тогенетической терапии холестати ческого гепатоза беременных: Авто реф. дис. … к.м.н. Самара, 2000.
4.Рычнев В.Е. Холестазы и желтухи у беременных. Воронеж: Издатель ство Воронежского университета, 1981.
5.Фарбер Н.А., Мартынов К.А., Гурто вой Б.Л. Вирусные гепатиты у бере менных. М.: Медицина, 1990.
6.Шехтман М.М. Руководство по экс трагенитальной патологии у бере менных. М.: Триада Х, 1999; 271— 276.
282
Глава 20. Токсикозы и гестозы
Гестоз
Указатель описаний ЛС
α;блокаторы
Празозин
Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота Дипиридамол Ксантинола никотинат Пентоксифиллин
Антигипертензивные ЛС центрального действия
Клонидин
Метилдопа
Антикоагулянты
Надропарин кальций
Антиоксиданты, витамины и мембраностабилизаторы
Аскорбиновая кислота Витамин Е Глутаминовая кислота
Депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят
Актовегин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .936 Поливитаминные комплексы
Компливит «Мама» . . . . . . . . . . . . . . .975 Элевит Пронаталь . . . . . . . . . . . . . . .1051
β;блокаторы
Атенолол
Бетаксолол
Небиволол Небилет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .999
Пропранолол
Блокаторы кальциевых каналов
Амлодипин
Верапамил
β;миметики
Гексопреналин Гинипрал . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .946
Гепатопротекторы
Фосфолипиды эссенциальные
Донаторы оксида азота
Нитроглицерин
ЛС, влияющие на метаболизм
Калия аспарагинат Магния аспарагинат
ЛС для иммунотерапии
Иммуноглобулин человека нормальный
ЛС для инфузионно;трансфузионной терапии
Альбумин
Гидроксиэтилкрахмал Инфукол ГЭК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .961
Декстраны
Декстроза Калия хлорид
Натрия гидрокарбонат Натрия хлорид Повидон
Свежезамороженная плазма
Мочегонные ЛС
Гидрохлоротиазид/триамтерен
Фуросемид
Нейролептики
Дроперидол
Седативные ЛС
Валерианы корневища с корнями Пиона настойка Пустырника трава Сборы успокоительные
Симпатолитики
Резерпин
Снотворные ЛС
Нитразепам
Спазмолитические ЛС
Аминофиллин
Бендазол
Дротаверин Магния сульфат Папаверин
Гестоз — осложнение беременности, характери зующееся генерализованным сосудистым спаз мом с нарушением перфузии и расстройством функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, почек, печени и фетоплацентарного ком плекса), а также возникновением полиорганной недостаточности.
Эпидемиология
За последние годы частота гестоза увеличилась и варь ирует от 7 до 22%. Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости (640—780%) и смертно сти (18—30%).
В структуре причин материнской смертности в РФ гестоз стабильно занимает 3 е место (от 11,8 до 14,8%).
Классификация
Единая классификация гестоза до настоящего вре мени отсутствует. Существует много разных реко мендаций относительно терминологии для обозна чения гипертензивных состояний, выявленных во время беременности. Наряду с термином «гестоз» за рубежом используют следующие: преэклампсия и эклампсия, артериальная гипертония (АГ), индуци рованная беременностью, и ОПГ гестоз (отек, про теинурия, АГ).
В 1972 г. Комитет по терминологии при Американ ском обществе акушеров гинекологов предложил классификацию гестозов, которую до этого относили к разделу «токсемия беременности». В эту классифика цию входят:
отеки беременных;
протеинурия беременных;
АГ при беременности;
преэклампсия;
эклампсия.
Английская ассоциация акушеров гинекологов при держивается названия «АГ, индуцированная бере менностью».
Термин «ОПГ гестоз» был рекомендован плену мом Всесоюзного научного общества акушеров ги некологов в 1985 г. вместо термина «поздний ток сикоз» как более принятый в Международной фе дерации акушеров гинекологов (ЕРН гестоз).
283
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В 1996 г. на Всероссийском пленуме акушеров гинекологов были приняты термин «гестоз» и классификация, вклю чающая 4 клинические формы гестоза:
водянка беременных;
нефропатия беременных легкой, сред ней и тяжелой степени тяжести;
преэклампсия;
эклампсия.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ по международной классификации бо лезней десятого пересмотра (МКБ X, 1998 г.) II блок раздела акушерства но сит название «Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде».
Гестоз также подразделяют на чис тый и сочетанный. Сочетанный гестоз развивается на фоне хронических забо леваний, существовавших до беремен ности.
Этиология
Причины развития гестоза множествен ные, сложные и до конца не изучены. Не сомненно, что заболевание непосредст венно связано с беременностью, т.к. пре кращение последней до развития тяже лых осложнений всегда способствует вы здоровлению.
Существуют несколько взаимодопол няющих теорий развития гестоза:
неврогенная;
почечная;
плацентарная;
иммунная;
генетическая.
Среди факторов риска развития гестоза ведущее место принадлежит экстрагени тальной патологии (64%). При этом основ ное значение имеют ожирение (17%), забо левание почек (10%), АГ (8%), а также со четанная экстрагенитальная патология (17%). К другим факторам риска развития гестоза относятся частые инфекции верх них дыхательных путей, профессиональ ные вредности, неблагоприятные социаль ные и бытовые условия, наличие гестоза, перинатальных заболеваний и смерти во
время предыдущей беременности, много плодие, возраст моложе 17 и старше 30 лет.
Патогенез
В последние годы доказано, что основы заболевания закладываются на ранних сроках гестации.
За счет иммунных и генетических осо бенностей у беременных в момент им плантации наблюдаются:
торможение миграции трофобласта;
отсутствие трансформации мышеч ного слоя в спиральных артериях, сохраняющих морфологию небере менных;
спазм спиральных артерий;
снижение межворсинчатого кровотока;
гипоксия.
Гипоксия, развивающаяся в тканях ма точно плацентарного комплекса, вы зывает:
поражение эндотелия с нарушением его тромборезистентных и вазоактивных свойств;
выделение медиаторов (эндотелин, се ротонин, тромбоксан), играющих клю чевую роль в регуляции гемостаза и со судистого тонуса;
нарушение синтеза и дисбаланс проста ноидов материнского и плодового про исхождения (простагландины класса Е
иF, простациклин, тромбоксан).
Недостаточная продукция простацикли на и простагландинов Е или гиперпро дукция простагландинов F и тромбокса на сопровождаются:
генерализованным сосудистым спазмом;
отсутствием снижения общего пери ферического сопротивления сосудов (ОПСС);
уменьшением сердечного выброса;
снижением кровотока и клубочковой фильтрации почек;
нарушением микроциркуляции в пла центе.
Возникают тромбофилические наруше ния, обусловленные наличием у женщин генетических изменений в ряде факторов свертывания крови:
резистентность к белку С;
284
Глава 20. Токсикозы и гестозы
врожденный дефицит белка S и анти тромбина;
другие генетические нарушения в сис
теме свертываемости крови.
Главными звеньями патогенеза гестоза
являются:
генерализованный спазм артерий;
гиповолемия;
нарушение реологических и коагуляци онных свойств крови;
эндотоксемия;
гипоперфузия тканей;
нарушение структурно функциональ ных свойств клеточных мембран с из менением жизнедеятельности клеток;
ишемические и некротические измене ния в тканях жизненно важных органов с нарушением их функции.
Клинические признаки и симптомы
Несмотря на многообразие клинических проявлений, ни одного патогномоничного симптома гестоза не существует.
Водянка беременных проявляется стой кими отеками и является самым ранним симптомом гестоза.
Различают:
скрытые отеки (патологическая при бавка массы тела на 226,8 г и более за 1 неделю);
явные (видимые) отеки, различающие ся по степеням:
— I степень — отеки нижних конеч ностей;
— II степень — отеки нижних конечно стей и живота;
— III степень — отеки нижних конеч ностей, стенки живота и лица;
—IV степень — анасарка.
В88—90% случаев водянка беременных переходит в следующую стадию гесто за — нефропатию беременных.
Нефропатия беременных характери зуется триадой симптомов:
отеки — общее и чрезмерное накопле
ние жидкости в тканях после 12 часово го отдыха в постели;
артериальная гипертония — повыше ние систолического АД на 30 мм рт. ст.
от исходного, а диастолического АД — на 15 мм рт. ст. от исходного и выше;
протеинурия.
Преэклампсия беременных характери зуется присоединением следующих сим птомов:
головной боли различной локализации;
ухудшения зрения;
болей в правом подреберье или эпигаст рии;
тошноты, рвоты;
снижения слуха, речевых затруднений;
чувства жара, гиперемии лица, АГ;
затрудненного носового дыхания, зало женности носа;
кожного зуда;
сонливости либо, наоборот, состояния возбуждения;
покашливания, осиплости голоса, та хипноэ;
плаксивости, неадекватности поведе ния, двигательного возбуждения.
Наиболее тяжелой стадией гестоза явля ется эклампсия, характеризующаяся су дорожными припадками.
Классическими осложнениями гестоза
являются:
острая почечная недостаточность;
дыхательная недостаточность;
отслойка сетчатки;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
HELLP синдром;
острый жировой гепатоз беременных;
кровоизлияние в мозг;
мозговая кома.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Обязательные методы обследования
включают:
клинический анализ мочи;
анализ суточной мочи для выявления белка;
биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, глюкоза, электролиты, креатинин, остаточный азот, холестерин, билирубин прямой и непрямой, АлАТ, АсАТ, щелочная фос фатаза, триглицериды);
285
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
измерение диуреза;
измерение динамики массы тела;
измерение АД на обеих руках;
клинический анализ крови.
Дополнительные методы обследова ния:
анализ мочи по Нечипоренко;
анализ мочи по Зимницкому;
проба Реберга;
бактериологическое исследование (по сев) мочи;
гемостазиограмма (тромбоэластогра фия, АЧТВ, число и агрегация тром боцитов, фибриноген, продукты его деградации, концентрация эндогенно го гепарина, антитромбин III);
определение волчаночного антикоагу лянта, антител к хорионическому гона дотропину человека;
суточное мониторирование АД;
электрокардиография (ЭКГ);
кардиотокография;
допплерометрия материнской и плодо вой гемодинамики;
исследование глазного дна;
УЗИ жизненно важных органов матери и плода;
измерение центрального венозного дав ления.
Диагностику гестоза на доклинической стадии в I—II триместрах беременности осуществляют на основании следующих изменений:
прогрессирующее по мере развития бе
ременности снижение числа тромбоци тов (160 × 109/л и менее);
гиперкоагуляция в клеточном и плаз менном звеньях гемостаза:
—повышение агрегации тромбоцитов до 76%;
—снижение АЧТВ менее 20 сек;
—гиперфибриногенемия (до 4,5 г/л);
снижение уровня антикоагулянтов:
—эндогенного гепарина до 0,07 ЕД/мл;
—антитромбина III до 63%;
лимфопения (18% и менее);
активация перекисного окисления ли пидов (выше нормы в зависимости от метода определения);
снижение уровня антиоксидантной ак тивности крови (выше нормы в зависи мости от метода определения);
нарушение кровотока в сосудах маточ но плацентарного русла.
О доклинической стадии заболевания свидетельствует наличие 2—3 признаков.
Диагностика водянки беременных ос новывается на обнаружении следующих симптомов:
никтурии;
снижения диуреза менее 1000 мл при водной нагрузке в количестве 1500 мл;
патологической или неравномерной прибавки массы тела (более 300 г/нед в I триместре и 200—250 г/нед во II три местре);
положительного симптома «кольца»;
пробы по Мак Клюру—Олдричу на ги дрофильность (при в/к введении 1 мл изотонического раствора натрия хлори
да волдырь рассасывается менее чем за 35 мин).
Для оценки степени тяжести нефропа тии используют шкалу, разработанную Г.М. Савельевой и соавт. (1999) (табл. 20.2).
Объем и кратность исследований опре деляются характером и степенью тяже сти клинических проявлений.
Объективными критериями тяжелой нефропатии и преэклампсии являются следующие признаки:
систолическое АД 160 мм рт. ст. и более, диастолическое — 110 мм рт. ст. и более;
протеинурия 5 г/сут и более;
олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл);
гипокинетический тип центральной ма теринской гемодинамики с повышен ным ОПСС, выраженные нарушения почечного кровотока, двустороннее на рушение кровотока в маточных артери ях, повышение пульсационного индекса во внутренней сонной артерии более 2,0, ретроградный ток крови в надлоб ковых артериях;
отсутствие нормализации либо ухуд шение гемодинамических показателей на фоне интенсивной терапии гестоза;
тромбоцитопения (100 × 109/л), гипо коагуляция, повышение активности печеночных ферментов, гипербилиру бинемия;
снижение концентрации общего белка до 50 г/л и выраженная диспротеинемия.
286
|
|
|
|
Глава 20. Токсикозы и гестозы |
||
|
Таблица 20.2. Шкала тяжести нефропатии |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Симптомы |
Баллы1 |
|
|
|
|
|
|
0 |
1 |
2 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отеки |
Нет |
На голенях, |
На голенях, |
Генерализованные |
|
|
|
|
патологическая |
передней |
|
|
|
|
|
прибавка |
брюшной |
|
|
|
|
|
массы тела |
стенке |
|
|
|
Протеинурия, г/л |
Нет |
0,033—0,132 |
0,132—1 |
1 и более |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Систолическое |
Ниже 130 |
130—150 |
150—170 |
170 и выше |
|
|
АД, мм рт. ст. |
|
|
|
|
|
|
Диастолическое |
Ниже 85 |
85—90 |
90—110 |
110 и выше |
|
|
АД, мм рт. ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок появления |
Нет |
36—40 |
30—35 |
24—30 |
|
|
гестоза, нед |
|
|
|
|
|
|
Гипотрофия плода |
Нет |
— |
Отставание |
Отставание на |
|
|
|
|
|
на 1—2 нед |
3 нед и более |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фоновые |
Нет |
Проявление |
Проявление |
Проявление |
|
|
заболевания |
|
заболевания |
заболевания |
заболевания |
|
|
|
|
до беременности |
во время |
до беременности |
|
|
|
|
|
беременности |
и во время |
|
|
|
|
|
|
нее |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Менее 7 баллов — легкая степень тяжести, 8—11 баллов — средняя степень тяжести, 12 и более — тяжелая степень.
Дифференциальный диагноз
Повышение АД во время беременности может быть обусловлено АГ, предшество вавшей беременности (обычно это гипер тоническая болезнь), АГ, возникающей во время беременности (АГ беременных) и преэклампсией. Несмотря на общность проявлений, это разные заболевания. Их патогенез, лечение, а также прогноз для матери и плода различаются. Однако важно помнить, что эти заболевания мо гут сочетаться.
Клинические рекомендации
При водянке I степени тяжести возмож но лечение в условиях женских кон сультаций. При водянке II—IV степени лечение осуществляют в стационаре. Беременных с нефропатией тяжелой степени, преэклампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в стационары многопрофильных боль
ниц, имеющих реанимационное отделе ние и отделение для выхаживания не доношенных детей.
Принципы терапии гестоза заключа ются в следующем:
создание лечебно охранительного ре жима:
—дозированный постельный режим — пребывание беременных в положе нии преимущественно на левом бо ку с 10.00 до 13.00 и с 14.00 до 17.00, т.е. в часы, соответствующие наи высшим подъемам АД;
—лечебное питание (достаточное со держание в рационе белков, жиров, углеводов, витаминов и минераль ных веществ, ограничение потреб ления поваренной соли до 6—8 г/сут, ограничение водной нагрузки до 1300—1500 мл);
медикаментозная терапия, направлен ная на восстановление функции жиз ненно важных органов;
быстрое и бережное родоразреше ние.
287
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Медикаментозная терапия гестоза
Должна быть комплексной и включать следующие ЛС:
ЛС, регулирующие функции ЦНС;
гипотензивные ЛС;
мочегонные ЛС;
ЛС для нормализации реологических и коагуляционных показателей крови;
ЛС для инфузионно трансфузионной и дезинтоксикационной терапии;
ЛС, улучшающие маточно плацентар ный кровоток;
антиоксиданты, витамины, мембрано стабилизаторы, гепатопротекторы;
ЛС, влияющие на метаболизм;
иммуномодуляторы (при необходи
мости).
Курс лечения проводят с индивидуаль ным подбором ЛС в зависимости от степе ни тяжести заболевания.
Важное значение имеет не только со став терапии, но и ее продолжитель ность у беременных. При легкой степени тяжести стационарное лечение целесо образно проводить до 14 дней, при сред ней — до 21 дня, при тяжелой — до ро доразрешения.
Регуляция функции центральной нервной системы
Первая группа ЛС включает седативные средства, транквилизаторы, нейролептики.
При водянке и легкой форме нефро патии:
Настойка пиона 5 мл 3 р/сут, 14 сут или
Сборы успокоительные 2,5 мл 3 р/сут, 14 сут или
Экстракт валерианы внутрь 0,02—0,04 г 3 р/сут или настой внутрь 1,5 мл (30 капель) 3 р/сут, 14 сут или
Экстракт пустырника внутрь 30 мл 3 р/сут, 14 сут
+
Диазепам внутрь 0,01 г 2 р/сут, 14 сут или
Нитразепам внутрь 0,01 г 1 р/сут на ночь, 14 сут.
При тяжелой нефропатии, преэкламп сии и эклампсии:
Закисно кислородный или закисно фто ротановый наркоз с кислородом
+
Диазепам, 0,5% р р, в/в 2—4 мл
+
Дроперидол, 0,25% р р, в/в 2—4 мл
+
Магния сульфат, 25% р р, в/в 10—20 мл.
Гипотензивная терапия
ЛС для гипотензивной терапии включают средства разных фармакологических групп: спазмолитики, симпатолитики, бло каторы кальциевых каналов, адренобло каторы, ганглиоблокаторы, донаторы ок сида азота.
При водянке и легкой нефропатии:
Аминофиллин внутрь 0,15 г 3 р/сут, 14 сут или
Амлодипин внутрь 5 мг 1 р/сут, 14 сут или
Бендазол внутрь 0,02—0,05 г 2—3 р/сут, 14 сут или
Верапамил внутрь 40 мг 3 р/сут, 14 сут или
Дротаверин внутрь 0,04 г 3 р/сут, 14 сут или
Клонидин внутрь 0,15 мг 3 р/сут, 14 сут или
Метилдопа внутрь 250 мг 3 р/сут, 14 сут или
Папаверин внутрь 0,4 г 3 р/сут, 14 сут или
Резерпин внутрь 25 мг 3 р/сут, 14 сут
+
Атенолол внутрь 50 мг 1 р/сут, 14 сут или
Бетаксолол внутрь 20 мг 1 р/сут, 14 сут или
Небиволол внутрь 2,5 мг 2 р/сут, 14 сут или
Пропранолол внутрь 10—20 мг 3—4 р/сут, 14 сут
+
Нитроглицерин 0,5 мг под язык или в/в капельно 1% р р 1 р/сут до норма лизации состояния.
Наиболее эффективна следующая ком бинация ЛС:
Верапамил внутрь 40 мг 3 р/сут, 14 сут
+
288
Глава 20. Токсикозы и гестозы
+
Клонидин внутрь 0,15 мг 3 р/сут, 14 сут.
При тяжелой нефропатии, преэкламп сии и эклампсии:
Аминофиллин, 2,4% р р, в/в 10 мл или
Дибазол, 0,5—1% р р, в/м 2—4 мл или Дротаверин, 2% р р, в/м 2 мл или Клонидин, 0,01% р р, в/м 1 мл или Папаверин, 2% р р, в/м 2 мл или Празозин внутрь 1 мг 1—2 р/сут
+
Бензогексоний, 2,5% р р, в/м или в/в 1 мл или
Пентамин, 5% р р, в/м или в/в 1 мл.
Терапию проводят с целью подготовки к родоразрешению.
Терапия мочегонными ЛС
Мочегонные ЛС применяют при низком диурезе после нормализации объема цир кулирующей крови.
При водянке и легкой нефропатии
применяют фитосборы, обладающие мо чегонными свойствами:
Листья брусники или Листья толокнянки (медвежьи ушки)
или Настойка леспедезы головчатой или
Плоды можжевельника или Почки березовые или Трава хвоща полевого или
Цветки василька синего или Чай почечный (ортосифон
тычиночный).
Используют также калийсберегающие диуретики:
Гидрохлоротиазид/триамтерен 25 мг/100 мг утром 2 р/нед, до исчезновения отеков.
При тяжелой нефропатии, преэкламп сии и эклампсии по показаниям при под готовке к родоразрешению назначают са луретики:
Фуросемид в/м или в/в 20—500 мг/сут дробно.
При стойкой олигурии и анурии, развитии почечной недостаточности
показан экстракорпоральный гемодиа лиз: плазмаферез или ультрафильт рация.
Терапия ЛС, улучшающими реологические свойства крови
Дезагреганты и антикоагулянты вклю чают следующие ЛС:
Ацетилсалициловая кислота внутрь 60 мг 1 р/сут, длительность тера пии определяют индивидуально или
Дипиридамол внутрь 50 мг 3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или
Ксантинола никотинат внутрь 150 мг 3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или
Надропарин кальций п/к 0,3 мл 1 р/сут, длительность терапии
определяют индивидуально или Пентоксифилин внутрь 100 мг
3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.
Лечение проводят под контролем гемо стазиограммы.
Инфузионно%трансфузионная
терапия
Инфузионно трансфузионная терапия направлена на восстановление нормаль ной тканевой перфузии и органного кро вотока, устранение гиповолемии, гемо концентрации, гипопротеинемии и на коррекцию электролитных и метаболиче ских нарушений. Для этих целей исполь зуют:
плазмозамещающие растворы (свеже замороженная плазма, 5% и 10% рас творы альбумина);
кристаллоиды, представляющие собой комплексные солевые растворы (на трия хлорид, натрия гидрокарбонат, ка лия хлорид), 10% раствор декстрозы;
коллоиды (декстраны, повидон, 6% и 10% гидроксиэтилированный крахмал).
Нормализация
маточно%плацентарного
кровотока
β миметики назначают для нормализа ции маточно плацентарного кровотока в индивидуально переносимых дозах вплоть до 38 й недели беременности:
Гексопреналин внутрь 500 мкг 6 р/сут или в/в 10 мкг 1 р/сут, до 38 нед беременности.
289
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Терапия антиоксидантами, витаминами, мембраностабилизаторами, гепатопротекторами и ЛС, влияющими на метаболизм
В комплексной терапии гестоза применя ют также:
Аскорбиновая кислота 100 мг 1 р/сут, длительно или
Глутаминовая кислота 0,25 г 4—6 р/сут, длительно или
Поливитамины, длительно или Токоферола ацетат 600 мг 1 р/сут,
длительно
+
Фосфолипиды эссенциальные внутрь 300 мг 3 р/сут или в/в 5 мл, длительно
+
Калия аспарагинат/магния аспараги нат внутрь 158 мг/140 мг 3 р/сут, длительно.
Иммунотерапия
Иммунотерапию применяют по показани ям и под контролем клинического состоя ния и лабораторных критериев. Прибега ют к введению аллогенных лимфоцитов (в/к 30—50 млн выделенных клеток из 40— 50 мл крови мужа каждые 4—6 недель на ладонные поверхности предплечья в 8— 10 точках), а также иммуноглобулинов:
Иммуноглобулин человека нормальный в/в 25—50 мл 1 раз в 4—6 нед, коли чество инъекций определяют индивидуально.
При наличии эффекта беременность пролонгируют до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода, или до наступления родов.
Тактика ведения беременных в отсутствие эффекта от лечения гестоза
Показаниями к досрочному родоразреше нию являются не только эклампсия и ее ос ложнения, но также тяжелая и длительно текущая нефропатия. В отсутствие эф фекта от проводимой терапии при нефро патии легкой степени — в течение 2 не дель, при нефропатии средней степени тяжести — в течение 5—6 суток, при тя
желой нефропатии — в течение 3—12 ч по казано досрочное бережное родоразреше ние путем кесарева сечения. Кесарево се чение при тяжелых формах гестоза прово дят только под эндотрахеальным наркозом.
При возможности ведения родов через естественные родовые пути предвари тельно для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки мат ки в цервикальный канал или в задний свод влагалища вводят простагландино вый гель вместо эстрогенов. При подготов ленной шейке матки производят амниото мию с последующим родовозбуждением.
При родоразрешении через естествен ные родовые пути в первом периоде родов наряду с применением классических ме тодов (раннее вскрытие плодного пузыря, адекватная гипотензивная терапия, ин фузионно трансфузионная терапия не более 500 мл) проводят поэтапную дли тельную аналгезию, включая эпидураль ную анестезию; во втором периоде родов оптимальным является продолжение эпи дуральной анестезии.
В послеродовом периоде инфузионно трансфузионную терапию проводят в полном объеме и продолжают не менее 3—5 суток в зависимости от снижения выраженности симптомов патологическо го процесса под контролем клинико лабо раторных данных.
После выписки проводят мероприятия, направленные на профилактику рецидива гестоза в условиях женской консультации.
Профилактика гестоза
Важную роль играет профилактика раз вития гестоза с учетом имеющихся фак торов риска. Профилактика тяжелых форм гестоза должна начинаться с 8— 9 й недели беременности. Профилакти ческие мероприятия проводят поэтапно,
сучетом фоновой патологии.
Профилактический комплекс вклю
чает:
диету;
режим;
витамины;
фитосборы с седативным эффектом и улучшающие функцию почек;
спазмолитики;
290