печать / ЛЕКЦИЯ 16

ЛЕКЦИЯ 16. СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ

Артериальная гипертензия — это стабильное повышение артериального давления — систолического свыше или равно 140 мм рт. ст. и/или диастолического до уровня свыше или равно 90 мм.рт.ст. по данным не менее чем двукратных измерений по методу Н.С. Короткова при двух или более последовательных визитах пациента с интервалом не менее 1 недели.

Виды артериальных гипертензий:

1. 1) эссенциальная, первичная;

2. 2) симптоматические, вторичные.

Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия — хронически протекающее заболевание неизвестной этиологии с наследственной предрасположенностью, возникающее вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды, характеризующееся стабильным повышением артериального давления при отсутствии органического поражения регулирующих его органов и систем.

Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии — это повышение артериального давления, этиологически связанное с определенными, как правило, клинически хорошо очерченными заболеваниями органов и систем, участвующих в регуляции артериального давления.

Таблица 1 — Классификация уровней АД (мм рт. ст.)

(ЕОГ/ЕОК, 2003, ВОЗ, 1999)

Категории АД	Систолическое АД	Диастолическое АД
Оптимальное АД	<120	<80
Нормальное АД	120–129	80–84
Высокое нормальное АД	130–139	85–89
Гипертензия 1-й степени тяжести	140–159	90–99
Гипертензия 2-й степени тяжести	160–179	100–109
Гипертензия 3-й степени тяжести	>180	>110
Изолированная систолическая гипертензия	>140	<90

Примечание.

1. Если уровни систолического и диастолического АД соответствуют разным категориям, по уровню АД данного человека относят к более высокой категории.

2. При изолированной систолической гипертензии можно также выделить три степени тяжести в зависимости от уровня систолического АД.

3. Приведенная классификация уровней АД применима лишь к лицам, которые не получают антигипертензивных препаратов.

Факторы, определяющие прогноз при АГ

A. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые должны приниматься во внимание при оценке риска.

1. — Уровни систолического и диастолического АД (АГ 1, 2 и 3-й степени тяжести).

2. — Мужчины старше 55 лет.

3. — Женщины старше 65 лет.

4. — Курение.

5. — Дислипидемия (общий ХС > 6,5 ммоль/л).

6. — Указания на преждевременное развитие сердечно-сосудистого заболевания в семейном анамнезе (в возрасте < 55 лет для мужчин или < 65 лет для женщин).

7. — Абдоминальное ожирение (окружность талии < 102 см для мужчин или < 88 см для женщин).

8. — С-реактивный белок (< 1 мг/дл).

Б. Поражение органов-мишеней.

1. — Гипертрофия левого желудочка (электрокардиография, эхокардиография).

2. — Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерий или атеросклеротической бляшки.

3. — Небольшое повышение сывороточного креатинина (115–133 мколь/л).

4. — Микроальбуминурия (30–300 мг/сут).

5. — Плазменные уровни глюкозы натощак >7,0 ммоль/л.

6. — Плазменные уровни глюкозы после еды >11,0 ммоль/л.

В. Ассоциированные с артериальной гипертонией клинические состояния.

1. — Сосудистые заболевания головного мозга: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения.

2. — Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация коронарных артерий, застойная сердечная недостаточность.

— употребление алкоголя;

1. — Заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность.

2. — Заболевания периферических артерий — облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

3. — Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты сетчатки, отек соска зрительного нерва.

4. — Сахарный диабет.

Риск развития осложнений

Факторы риска или заболевания	АГ I степени	АГ II степени	АГ III степени
Нет факторов риска	I Низкий	II Умеренный	III Высокий
1–2 фактора	II Умеренный	II Умеренный	IV Очень высокий
3 и более факторов риска, по-ражение «органов-мишеней» или диабет	III Высокий	III Высокий	IV Очень высокий
Сопутствующие заболевания	IV Очень высокий	IV Очень высокий	IV Очень высокий

Причины АГ

1. Наследственная предрасположенность.

2. Факторы риска:

1. — избыточное потребление поваренной соли (адекватное количество 3,5 г);

2. — недостаточное потребление с пищей и водой кальция и магния;

3. — курение;

4. — избыточная масса тела;

5. — малоподвижный образ жизни;

6. — низкое социальное и экономическое положение;

7. — психоэмоциональные стрессовые ситуации в сочетании со складом характера (тип личности А).

Виды симптоматических артериальных гипертензий

1. Почечные:

1. — ренопаренхиматозная — развивается при гломерулонефрите, пиелонефрите, врожденных аномалиях и других заболеваниях почек;

2. — вазоренальная — развивается при фибромускулярной дисплазии почечных артерий, неспецифическом аорто-артерите или болезни Такаясу, атеросклерозе);

3. — ренопривная — при удалении обеих почек.

2. Эндокринные — при феохромоцитоме, болезни/синдроме Иценко-Кушинга, первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна), гипертиреозе, акромегалии.

3. Гемодинамические — при коарктации аорты, атеросклерозе аорты, недостаточности аортального клапана, полной АВ-блокаде.

4. Нейрогенные или центрогенные — при органическом поражении головного мозга — опухоли, ушибы, травмы.

5. Экзогенные — прием лекарственных препаратов, продуктов, содержащих триптофан.

Поражение органов-мишеней при АГ

Поражение сердца (гипертоническое сердце).

Гипертоническое сердце — это комплекс анатомических, биохимических и физиологических изменений, возникающих в миокарде в процессе течения артериальной гипертензии от начала заболевания, когда эти изме-нения носят клинически скрытый характер, до финальной стадии, приводящей к развитию сердечной недостаточности.

Характеризуется гипертрофией миокарда левого желудочка с последующим развитием сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Поражение почек — «гипертоническая нефропатия» или «гипертонический артериолосклеротический нефросклероз» («первично сморщенная почка»).

Поражение сосудов сетчатки: спазм артериол и артерий; кровоизлияния в сетчатку; очаги экссудации в сетчатке.

Поражение головного мозга: острые (ишемический и геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака); хронические (гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия).

Клиника АГ

Жалобы:

— на ранних стадиях заболевания — общая слабость, бессонница, боли, тяжесть в голове, невозможность сосредоточиться на работе, боль в области сердца, ощущение пульсации в голове, потливость, ознобоподобный тремор, шум в ушах, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами;

— позднее — одышка при физической нагрузке, отеки на нижних конечностях.

Общий осмотр: гиперемия кожных покровов лица, видимая пульсация сосудов головы, шеи.

Верхушечный толчок: положительный, разлитой, смещен влево, усиленный, резистентный, нередко куполообразный.

Границы абсолютной и относительной тупости сердца смещены влево, увеличен размер поперечника сердца, увеличен размер поперечника сосудистого пучка, аортальная конфигурация.

Аускультации сердца: ослабление I тона над верхушкой, акцент II тона над аортой, систолический шум над верхушкой сердца.

Изменения глазного дна: узкие и извилистые артерии сетчатки; расширенные вены сетчатки; крупные и мелкие кровоизлияния, экссудаты; отек сосков зрительных нервов, отек сетчатки, внезапная потеря зрения.

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия

Рентгенограмма грудной клетки: удлинение и выбухание 4 дуги левого контура сердца (гипертрофия левого желудочка); аортальная конфигурация; удлинение и выбухание 1 дуги левого контура (дилятация аорты).