4. Влагалищно-абдоминальное (бимануальное) исследование (см главу 6)

5. Ректально – абдоминальное (прямокишечно - брюшностеночное) исследование (рис. 128). Производится у девочек, девственниц, при атрезии (заращении) и стенозе (сужении) влагалища, опухолях, воспалительных заболеваниях.

Подготовка: вечером, накануне исследования поставить очистительную клизму. Исследование производят на гинекологическом кресле в стерильной резиновой перчатке или напальчнике, смазанном вазелином.

Определяется состояние слизистой прямой кишки, шейки матки, величина, положение матки и придатков, состояние крестцово-маточных связок, параметральной клетчатки, тазовой брюшины.

5. Ректально – абдоминальное (прямокишечно - брюшностеночное) исследование (рис. 119). Производится у девочек, девственниц, при атрезии (заращении) и стенозе (сужении) влагалища, опухолях, воспалительных заболеваниях.

Подготовка: вечером, накануне исследования поставить очистительную клизму. Исследование производят на гинекологическом кресле в стерильной резиновой перчатке или напальчнике, смазанном вазелином.

Определяется состояние слизистой прямой кишки, шейки матки, величина, положение матки и придатков, состояние крестцово-маточных связок, параметральной клетчатки, тазовой брюшины.

Дополнительные методы исследования гинекологических больных.

1. Бактериоскопическое исследование мазков из урогенитального тракта см главу 6

2.Тесты функциональной диагностики (тфд).

Для определения гормональной функции яичников и определения эстрогенной насыщенности организма используются тесты функциональной диагностики. К ним относятся: измерение базальной температуры, исследование шеечной слизи и кольпоцитология, симптом зрачка, симптом папоротника (кристаллизации шеечной слизи), растяжение шеечной слизи.

А. Измерение базальной температуры (рис.120) .

Тест основан на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе.

Рис. 120.а. Базальная (ректальная) температура при нормальном двухфазном менструаль-ном цикле.

Рис. 120.б. Базальная (ректальная) температура при однофазном (ановуляторном) менстру-альном цикле.

Данная манипуляция выполняется пациенткой самостоятельно.

Базальная ректальная температура измеряется в течении 3 месяцев каждый день. Данные изображают графически.

Температуру измеряют утром, не вставая с постели, после не менее чем 6-ти часового ночного сна, не включая света.

Алгоритм измерения базальной температуры.

• Необходимо заранее приготовить термометр (проверить его целостность, при необходимости протереть насухо чистой салфеткой), пластмассовый резервуар для термометра.

• Пациентке необходимо лечь на бок, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах.

• Термометр поместить в пластмассовый резервуар, смазанный вазелином.

• Ввести пластмассовый резервуар с термометром в анальное отверстие на глубину 3-4 см, оставив на 8 -10 минут.

• Извлечь пластмассовый резервуар с термометром из анального отверстия, протереть салфеткой.

• Термометр извлечь из пластмассового резервуара, считать результат.

• Термометр поместить в лоток.

• Обработать термометр согласно принятым санитарно-гигиеническим правилам.

• Вымыть и осушить руки.

• Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в тетрадке.

Полученные данные изображают графически. В норме кривая двухфазная (рис. 130-а). Нормальный менструальный цикл имеет хорошо различимые термические фазы: 1-гипотермическую (ниже 37^оС, которая соответствует фолликулярной фазе); 2 – гипертермическую (37,2^оС, которая соответствует лютеиновой фазе). Температура повышается на 0,4 - 0,8С во вторую фазу цикла под действием прогестерона. Следовательно, овуляция произошла, и образовалось желтое тело, которое и начало вырабатывать гормон прогестерон. Отсутствие подъема температуры во вторую фазу цикла (монотонная кривая) или значительные размахи температуры, как в первую, так и во вторую половину цикла с отсутствием стабильного подъема свидетельствуют об ановуляции (рис. 130-б).

Б. Исследование шеечной слизи.

Метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи подвержены характерным изменениям. Количество секрета колеблется от 60-90 мг/сутки в раннюю фолликулиновую фазу, до 600-700 мг/сутки в период овуляции. Количество слизистого секрета зависит в основном от эстрогенной насыщенности организма. Наименьшее количество секрета наблюдается перед менструацией, наибольшее - в период овуляции. К моменту овуляции увеличивается активность ферментов слизи и появляется ее текучесть, что связано с уменьшением вязкости слизи.

В. Симптом "зрачка".

Основан на изменении количества и вязкости слизи в цервикальном канале под действием гормонов. При осмотре шейки матки в зеркалах в момент овуляции наружный зев выглядит темным и напоминает зрачок. При эрозии, эндоцервиците, деформации шейки матки тест не характерен. Оценку производят по трехбалльной системе: небольшая точка или полоса -1 балл (+), 0,2 - 0,25 см - 2 балла (++), 0,3 - 0,35см - 3 балла (+++). После произошедшей овуляции с уменьшением секреции эстрогенов симптом "зрачка" постепенно ослабевает и исчезает к 20-23 дню менструального цикла. Слабовыраженный феномен "зрачка" в течение менструального цикла свидетельствует о гипоэстрогении (недостаточной выработке эстрогенов), сохранение его в течение цикла на высоком уровне (3 балла) - о гиперэстрогении (большом количестве эстрогенов в организме).

Г. Натяжение шеечной слизи.

Слизь забирают пинцетом, который вводят в канал шейки матки. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей пинцета после его извлечения. Длину слизистой нити измеряют в сантиметрах и оценивают по трехбалльной системе: до 6 см - 1 балл (+), 8 - 10 см - 2 балла (++) , более 12см - 3 балла (+++). Максимальная длина нити бывает в период овуляции. Метод основан на уменьшении вязкости слизи и появлении текучести в зависимости от эстрогенной насыщенности организма.

Рис. 121. Микрос-копия шеечный слизи: а - симптом «папоротника»:

а - «+++», б - «+».