Анамнез жизни (anamnesis vitae). Анамнез жизни ребёнка до 3-х лет.

В анамнезе жизни у детей раннего возраста особое внимание следует уделять особенностям пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов

Акушерский анамнез:

1 От какой беременности и какой по счету ребенок, если беременность не первая, то как протекали и чем закончились предыдущие? (Выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2 Как протекала беременность у матери? (Токсикоз первой, второй половины беременности — тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, степень их выраженности. Перенесённые заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период. Была ли госпитализация матери в период беременности, какое лечение она получала?

3 Режим и особенности питания беременной Использован ли декретный отпуск?

4 Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

Неонатальный период:

5 Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

6 Масса тела и рост при рождении

7 Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, через сколько часов прикладывали ребенка к груди (число и часы кормления)?

8 Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

9 Физиологическая потеря массы тела (в процентах) и время восстановления веса новорожденного.

10 Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи -групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др )

11 На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

Физическое и нервно-психическое развитие:

12 Увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года

13 Развитие статики и моторики( когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?)

14 Психическое развитие (когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить от дельные слоги, слова, фразы, запас слов к 1 году и 2 годам)

15 Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.

16 Сон, его особенности и продолжительность.

Вскармливание ребёнка:

17 Общие особенности кормления ребёнка на первом году жизни (естественное, искусственное, смешанное). Частота и кратность кормлений, наличие ночного перерыва. Сроки введения прикормов, их последовательность, количество, переносимость. Получал ли соки (какие), витамин D, рыбий жир — с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость⁷ Время отнятия от груди. Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания:

- при естественном вскармливании – время пребывания ребёнка у груди, активность сосания.

- при смешанном – чем докармливался ребёнок, с какого возраста, каковы количество и методика введения докорма. Какие мероприятия проводились по борьбе с гипогалактией?

- при искусственном вскармливании – с какого возраста и чем вскармливался ребёнок, в каком количестве и в какой последовательности.

18 Когда прорезались зубы и порядок их прорезывания.

Перенесённые заболевания:

19 Перенесенные заболевания на первом году жизни. Были ли проявления рахита, пищевой аллергии, анемии, дистрофии. Перенесённые инфекционные заболевания (в каком возрасте, особенности течения, осложнения), хирургические вмешательства (какие, когда), глистные инвазии и др. Какие лекарственные препараты применялись ранее, были ли реакции на их введение и в чём выражались.

20 Профилактические прививки (когда и какие сделаны, как протекал поствакцинальный период).

21 Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат

22 Контакт с инфекционными больными

Анамнез жизни детей старшего возраста.

При сборе анамнеза у детей старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа жизни.

1 Какой по счету ребенок?

2 Как развивался в период раннего детства?

3 Поведение дома и в коллективе, для школьников - успеваемость в школе, какие пред- меты предпочитает

4 Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства

5 Профилактические прививки

6 Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат. Контакт с туберкулёзными больными.

7 Половое развитие ребёнка (сроки появления вторичных половых признаков и их последовательность).

8 Контакт с инфекционными больными

Семейный анамнез

1 Возраст родителей

2 Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз и др.), психических, нервных, эндокринных, аллергологических заболеваний, Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.

3 Состояние генеалогического дерева в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедов и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали. При необходимости объём генеалогического дерева можт быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

4 Сколько в семье детей и состояние их здоровья, если умирали, то от каких причин?

Материально-бытовые условия

Оценка материально-бытовых условий направлена на выяснение неблагоприятных причин, могущих спровоцировать болезненное состояние ребёнка.

1 Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?

2 В какой квартире проживает семья площадь, сухая, светлая, теплая, проветривается ли? Число проживающих детей и взрослых.

3 Посещает ли ребенок детские учреждения?

4 Кто ухаживает за ребенком? Состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком.

5 Имеет ли ребенок отдельную кровать?

6 Как часто ребенка купают? Обеспечен ли он бельем, игрушками?

8. Соблюдается ли режим дня какова продолжительность прогулок и сна? Режим питания, нагрузка в школе У школьников - распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок

Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни или семейно-бытового анамнеза могли способствовать развитию настоящего заболевания

Объективное исследование (status praesens).

1. Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое) и самочувствие

2. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)

3. Сознание больного (ясное, затемненное, отсутствует) При отсутствии сознания оценить степень комы

4. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: окраска, сыпи, кровоизлияния, рубцы, волосяной покров и ногти, шелушение, влажность кожи, толщина кожной складки, ее эластичность.

Симптомы жгута, щипка. Определение вида дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость его появления и исчезновения.

5. Подкожный жировой слой (развит умеренно, слабо, избыточно, равномерно, преимущественно на…) Толщина подкожной жировой складки на отдельных участках тела. Наличие уплотнений и отеков, их локализация и распространенность Тургор тканей.

6. Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, заднешейные, переднешейные, подчелюстные тонзиллярные, подбородочные, надключичные, подмышечные, кубитальные, грудные, паховые), их характеристика (размер, консистенция, спаянность, болезненность, подвижность).

7. Состояние мышечной системы (степень развития, тонус и сила мышц).

8. Состояние костной системы: определение величины и формы головы, краниотабеса, большого родничка (его размер, состояние костных краев и мягких тканей, выбухание, западение), состояние швов черепа. Форма грудной клетки, рахитические четки, гаррисонова борозда, браслеты, нити жемчуга, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) и конечностей (О-образное, Х-образное, саблевидное), плоскостопие. Суставы (конфигурация, подвижность, болезненность при активных и пассивных движениях, отёчность, флюктуация).

9. Система органов дыхания. Голос (афония, нормальный, сиплый, гнусавый и пр.), крик. Кашель при осмотре, наличие мокроты. Носовое дыхание (свободное, затруднённое, дышит ртом). Отделяемое из носа (серозное, слизистое, гнойное, сукровичное, кровянистое). Форма грудной клетки, асимметрия, искривление грудной части позвоночника, западание или выпячивание над- и подключичных ямок, положение ключиц и лопаток. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), число дыханий в минуту, отношение пульса к дыханию, участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки, глубина дыхания, ритм (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Наличие и вид одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация грудной клетки: резистентность, болезненность, толщина кожной складки с обеих сторон на уровне углов лопатки. Ощущение трения плевры, голосовое дрожание. Перкуссия сравнительная: перкуторный звук ясный (легочной), притупленный (укороченный), тупой (бедренный), тимпанический (коробочный) и топографическая (границы лёгких, у детей старше 10 лет – экскурсия лёгких). Аускультация легких: определение характера дыхания (пуэрильное, жесткое, везикулярное, бронхиальное), его звучности (обычное, усиленное, ослабленное) , бронхофония.

Хрипы — сухие (жужжащие и свистящие), влажные (мелко- средне- и крупнопузырчатые), локализация, количество, звучность, проводимость. Шум трения плевры

10. Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия , сердечный горб.

Пальпация: Пульс на лучевой артерии, его характеристика (частота в минуту, ритм), величина (средний, большой или высокий, малый, нитевидный, одинаковый или разный на обеих руках), напряжение (твёрдый, мягкий, среднего напряжения), форма и характер (норма, скорый, медленный, дикротический, синхронность на обеих руках). Верхушечный толчок, его местоположение, сила, распространенность Кошачье мурлыканье (систолическое и пресистолическое дрожание).

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости.

Аускультация сердца: тоны сердца, их ясность (ясные, ослабленные, глухие), первый тон (звучный, хлопающий, ослабленный, нечистый). Второй тон (акцентуированный, ослабленный, расщеплённый, раздвоенный), третий тон. Частота, наличие акцентов, ритм (правильный, дыхательная аритмия, эмбриокардия, экстрасистолия). Шумы: систолический, диастолический. Характеристика систолического или диастолического шума — тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения, нагрузки (нагрузка дается индивидуальная). Шум трения перикарда. Определение артериального давления — максимального и минимального

11. Система пищеварения: состояние слизистой оболочки полости рта, зева, миндалин, языка — окраска, влажность, налеты, фолликулы, трещины, состояние сосочков Состояние зубов — молочные, постоянные, количество, наличие кариеса

Осмотр живота: форма его, вздутие, лягушачий живот, втяжение (запавший живот). Участие живота в акте дыхания. Наличие местных асимметрий. Наличие перистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика). Расширение вен передней брюшной стенки, рубцы (послеоперационные) на коже живота. Наличие грыж (паховых, пупочной и белой линии живота).

Пальпация живота в стоячем и лежачем положении больного:

Поверхностная пальпация живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность, локальные уплотнения). Определение методом флюктуации наличия асцита, пальпаторное определение небольших грыж, выявление расширения паховых и бедренных колец.

Глубокая пальпация живота: ощупывание сигмовидной, слепой, терминальноо отрезка тонкого кишечника, червеобразного отростка. Пальпация восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника, большой кривизны желудка, поперечно-ободочной кишки. Пальпация печени (выступание из-под реберной дуги, характеристика края печени, консистенция, болезненность).Размеры по Курлову. Пузырные симптомы (Ортнера, Кера, Мерфи, Лепене, Боаса, френикус-симптом, болезненность пузырной точки). Пальпация селезёнки.Аускультация живота (перистальтика). Состояние ануса (трещины, зияние), выпадение прямой кишки. Стул и его характер (цвет, запах, консистенция, патологические примеси)

12. Мочевыделительная система: Выпячивание над лобком, в области почек, болезненность при поколачивании над лобком, симптом Пастернацкого, пальпация над лобком, в подчревной области, болезненность. Пальпация почек глубоая, скользящая, бимануальная в положении на спине, на боку, в вертикальном положении, увеличение, смещение почки, подвижность, консистенция, поверхность (гладкая, бугристая), болезненность. Ночное недержание мочи. Мочеиспускание(болезненное, безболезненное, частое, редкое, боли по ходу мочеточника, цвет мочи, прозрачность, соотношение дневного и ночного диуреза , недержание мочи)

13. Эндокринная система: нарушения роста (гигантизм, карликовость) и массы тела (истощение, ожирение), распределение подкожного жирового слоя Состояние щитовидной железы (величина долек и перешейка) Половые органы, вторичные половые признаки, степень их выраженности .

14.Нервная система: настроение (ровное, спокойное, приподнятое), сон, аппетит Контакт с окружающими детьми и взрослыми, интерес к игрушкам. У детей до 3-х лет описываются критерии нервно-психического развития и их соответствие этапу формирования. Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, зрительное и слуховое сосредоточение. Величина зрачков, реакция их на свет. Менингиальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. У грудных – напряжение и выбухание большого родничка.

Заключение. Выявлены патологические симптомы или нет

Предварительный диагноз. Обоснование.

Данные лабораторных, инструментальных и сециальных методов исследования.

Оценка и сопоставление данных анализов с нормой.

Заключение по всем анализам, оценка патологических отклонений.

Обоснование окончательного диагноза. Основное заболевание, осложнения, сопутствующее заболевание.

Дифференциальный диагноз.

План лечения.

Наблюдение за больным в динамике (дневник).