- •Общие вопросы фтизиатрии.
- •Иммунитет и аллергия при туберкулезе
- •2. Болезненность — количество болеющих туберкулезом на 100 тыс.Населения, обнаруженных и зарегистрированных на конец года.
- •3. Смертность — количество умерших от туберкулеза в течение года на 100 тыс. Чел.
- •Лекция № 2. Организация работы фтизиатрической службы.
- •Врачебная амбулатория, участковая больница (врач общей практики: участковый терапевт, семейный врач, педиатр)
- •Црб с туберкулезным кабинетом (врачи-специалисты, в том числе фтизиатр)
- •Задачи районного (городского) противотуберкулезного диспансера
- •Задачи республиканского (областного, краевого) диспансера
- •Задачи межобластных реабилитационных центров
- •Нормативные документы, регламентпрующие противотуберкулезную деятельность в России.
- •Клинические симптомы туберкулезной интоксикации у детей и подростков, туберкулеза органов дыхания. Диагностика.
- •4.Диагностика.
- •Лучевая диагностика
- •Туберкулинодиагностика.
- •Диагностические методы выявления туберкулеза в первичном звене здравоохранения
- •Принципы лечения и ухода за пациентами при туберкулезе. Общие принципы лечения больных.
- •Химиотерапия разных категорий больных туберкулезом.
- •Хирургическое лечение
- •Патогенетическое лечение больных туберкулезом
- •Классификация препаратов
- •Побочные реакции на противотуберкулезные препараты
- •Осложнения.
- •Спонтанный пневмоторакс
- •Работа в очагах. Профилактика туберкулеза. Социальная профилактика.
- •Санитарная профилактика
- •Регистрация больных и туберкулезных очагов.
- •Мероприятия по оздоровлению туберкулезного очага.
- •Санитарно-просветительская работа в очаге.
- •Частота посещений очага и срочность мероприятий.
- •Меры по защите наиболее подверженных заболеванию групп населения.
- •Специфическая профилактика Вакцинация и ревакцинация.
- •Химиопрофилактика.
Лекция № 1.
Общие вопросы фтизиатрии.
План:
1.Фтизиатрия как составная часть современной медицины, ее задачи.
2.Эпидемическая ситуация по туберкулезу в мире, РФ, регионе.
3.Этиология туберкулеза.
4.Эпидемический процесс при туберкулезе.
5.Факторы риска развития заболевания. Группы риска
6.Основы патогенеза и особенности иммунитета при туберкулезе.
7.Основные статистические показатели, характеризующие туберкулезную инфекцию.
8.Клиническая классификация туберкулеза.
1. ФТИЗИАТРИЯ – раздел клинической медицины, изучающий причины и механизмы развития туберкулеза, методы его диагностики, лечения и профилактики.
Туберкулез – системное, инфекционно-гранулематозное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза и характеризующееся первично-хроническим волнообразным течением, поражением многих органов и систем и разнообразием клинических симптомов.
Термин «Туберкулез» ввел Р.Лаэннек, который впервые правильно описал анатомическую основу заболевания – бугорок и назвал болезнь «бугорчатка», или туберкулез.
Актуальные задачи фтизиатрии:
-
Профилактика и снижение заболеваемости туберкулезом,
-
Своевременноне выявление патологии,
-
Эффективное лечение больных туберкулезом.
2. Туберкулез — это наиболее древняя инфекция дыхательных путей человека.
Возникновение и развитие туберкулезной инфекции у человека тесно связано с условиями жизни в различные периоды развития человеческого общества. В Америку, Австралию и Океанию туберкулез, по-видимому, был завезен европейцами. Туберкулез существовал в Индокитае и Китае с незапамятных времен. В Древнем Китае туберкулез был детально описан еще до того, как это заболевание стало известно в Европе.
Генеральная Ассамблея Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) констатировала, что туберкулез еще является приоритетной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и в экономически высокоразвитых странах. В мире ежегодно заболевают туберкулезом более 20 млн чел., причем 95 % из них — жители развивающихся стран; 3 млн чел. ежегодно умирают от туберкулеза. Сложившаяся ситуация охарактеризована ВОЗ как кризис глобальной политики в области туберкулеза.
Значительно выросла заболеваемость в Африке, Южной Америке, Юго-Восточной Азии, странах Восточной Европы и России.
В России самая низкая заболеваемость туберкулезом была в 1991 г. — 34,0 случая на 100 тыс. чел., смертность — 8,1 на 100 тыс. чел. С начала 90-х гг. XX в. по настоящее время ситуация с туберкулезом в России значительно ухудшилась; в начале XXI в. заболеваемость достигла 90,2 случая на 100 тыс. чел., смертность — 20,3 случая на 100 тыс. чел. Заболеваемость детей составила 17 на 100 тыс. детского населения. На одного вылечившегося от туберкулеза приходится 1,6 умерших. Это свидетельствует о низкой эффективности лечения больных, подтвержденной статистическими данными.
Причины увеличения заболеваемости туберкулезом и смертности от него:
-
снижение жизненного уровня большой группы населения, в частности, ухудшение питания со значительным уменьшением потребления белковых продуктов, а также возникновение стрессовых ситуаций в связи с неустойчивым положением в стране, военными столкновениями и войнами в ряде регионов. Известно, что туберкулез — болезнь социальная и там, где уровень жизни высокий, нет предпосылок для его развития;
-
резко увеличившаяся миграция больших групп населения, в отношении которых не могут быть проведены противотуберкулезные мероприятия,
-
неполное проведение комплекса противотуберкулезных мероприятий, особенно, направленных на профилактику и раннее выявление туберкулеза у взрослого населения, в частности, у беженцев, социально дезадаптированных групп и групп высокого риска развития туберкулеза;
-
наличие большого количества исправительно-трудовых учреждений. Заболеваемость в них достигает от 200 до 600 на 100 тыс. чел.; 80% людей, вышедших из тюрьмы, больны туберкулезом;
-
увеличение числа лиц ВИЧ-инфицированных, наркоманов;
-
увеличение числа больных с тяжелыми формами заболевания, особенно вызванными лекарственно-устойчивыми микобактериями, что затрудняет проведение эффективного лечения, способствует развитию необратимых хронических форм и обусловливает высокую летальность;
-
нехватка средств на борьбу с туберкулезом. Финансирование противотуберкулезных мероприятий в России составляет 3,8 % суммы, отпускаемой в США (2,6 млрд долл. при заболеваемости 3,1 случаев на 100 тыс. чел.);
-
применение в лечении противотуберкулезных препаратов, произведенных в странах третьего мира, которые менее эффективны и приобретаются в связи с их дешевизной (дженерики).
Указанные причины привели к «неуправляемости» эпидемической ситуацией в условиях большого резервуара туберкулезной инфекции и высокой инфицированности населения.
3. Возбудители туберкулеза — кислотоустойчивые микобактерии, открытые Р. Кохом в 1882 г. Известно несколько видов микобактерий туберкулеза: Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium africanum (промежуточный вид) и Mycobacterium bovis (бычий вид). Возбудителями туберкулеза у человека наиболее часто (в 92 % случаев) являются микобактерии туберкулеза человеческого вида. Микобактерии птичьего вида (М. avium) относят к нетуберкулезным микобактериям комплекса avium — intracellulare, которые могут быть возбудителями микобактериоза у человека и животных.
Микобактерии туберкулеза — тонкие, прямые или незначительно изогнутые палочки длиной 1 — 10 (чаще 1 — 4) мкм со слегка закругленными концами. Они неподвижны, не образуют эндоспор и капсул. Описаны многочисленные морфологические варианты микобактерий: гигантские формы с колбовидно утолщенными разветвлениями, нитевидные, мицелиеподобные и булавовидные, дифтероидные и актиномикотические формы. Иногда они представляют собой цепочки или отдельные скопления кокковидных зерен. Микобактерии туберкулеза могут переходить в L-формы. Трансформация микобактерий в L-формы усиливается под влиянием противотуберкулезных препаратов. В мокроте «абациллярных» больных с деструктивными формами туберкулеза могут находиться L-формы микобактерий, способные длительно пребывать в организме и в дальнейшем при соответствующих условиях реверсировать в палочковидный вариант.
Микобактерии туберкулеза весьма устойчивы к воздействию факторов окружающей среды. В естественных условиях при отсутствии солнечного света их жизнеспособность может сохраняться в течение нескольких месяцев, при рассеянном свете возбудители погибают через 1 — 1,5 мес. В уличной пыли микобактерии туберкулеза сохраняются до 10 дней, на страницах книг — до 3 мес, в воде — до 5 мес. В то же время облученная солнечным светом культура микроорганизмов погибает в течение 1 —2 ч, а под воздействием ультрафиолетовых лучей — через 2 — 3 мин. При кипячении влажной мокроты микобактерии погибают через 5 мин, высушенной мокроты — через 25 мин. Соединения, выделяющие свободный активный хлор (3 —5%-й раствор хлорамина, 10 — 20%-й раствор хлорной извести и др.), вызывают гибель микобактерии туберкулеза в течение 3 —5 ч.
Микобактерии туберкулеза считаются аэробами. Размножаются эти микобактерии очень медленно (одно деление клетки происходит за 14—18 ч). Для нормального развития микобактерии туберкулеза требуются специальные питательные среды, включающие специальные факторы роста, к числу которых относятся соединения, родственные витаминам группы В.
На плотных средах микобактерии туберкулеза растут в виде светло-кремового морщинистого или суховатого чешуйчатого налета, образуют колонии с неровными краями, приподнятые в центре, по мере роста они приобретают бородавчатый вид, напоминающий цветную капусту.
Под влиянием антибактериальных веществ микобактерии туберкулеза могут приобретать лекарственную устойчивость.
От больного туберкулезом человека заражение происходит обычно человеческим видом микобактерии. Для человека эпидемиологически опасным является не только этот вид, но и бычий вид микобактерий. Заражение человека может иногда происходить птичьим видом микобактерий, которые обычно обладают полирезистентностью к химиопрепаратам.
4. Основной резервуар туберкулезной инфекции — это больные, представляющие эпидемическую опасность, т.е. распространяющие микобактерии туберкулеза среди окружающего населения. В ряде регионов имеется дополнительный резервуар инфекции — пораженный туберкулезом крупный рогатый скот. От людей и животных, больных туберкулезом, микобактерии попадают во внешнюю среду. Основным фактором передачи туберкулезной инфекции является мокрота бактериовыделителей. Источником заражения окружающих является больной, выделяющий микобактерии туберкулеза. Как правило, это больные туберкулезом легких.
Наибольшую опасность для окружающих представляют больные с обильным, постоянным бактериовыделением. Больной с открытой формой туберкулеза за сутки может выделить с мокротой около 15 — 20 млн микобактерий, которые распространяются на расстоянии от 1 до 6 м. За сутки больной выделяет от 4 до 7 млрд микобактерий.
При лечении таких больных антибактериальными препаратами необходимо добиваться абациллярности или олигобациллярности. Однако и при скудном бактериовыделении больные также могут заражать окружающих, особенно при тесном контакте. Больные внелегочными формами туберкулеза, выделяющие микобактерии туберкулеза, также опасны для окружающих из-за риска заражения последних.
Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с животными. В этом случае заражение также чаще происходит воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. Остальные источники заражения туберкулезом имеют меньшее эпидемиологическое значение, так как встречаются реже. Такими источниками могут быть куры, различные животные (свиньи, овцы, верблюды и др.), в том числе и домашние (кошки, собаки).
Основной путь заражения — аэрогенный. Заражение туберкулезом может происходить при наличии прямого контакта с больным, который рассеивает микобактерии при кашле, чихании, с капельками слюны при разговоре, поцелуях и т.д., то есть воздушно-капельным путем. Однако заражение возможно и без прямого контакта с больным — при соприкосновении с зараженными предметами, бельем, с пылевыми частицами, содержащими засохшую мокроту (воздушно-пылевой путь заражения). Микобактерии туберкулеза длительное время (месяцы и годы) сохраняют жизнеспособность и патогенность в темноте, в почве и сточных водах, при низкой температуре и обработке многими дезинфицирующими средствами, — воздушно-пылевой путь заражения заслуживает особого внимания.
Возможен и алиментарный путь заражения — при потреблении некипяченого или непастеризованного молока, или приготовленных из него продуктов. Этот путь заражения относительно часто встречается у жителей сельской местности. Пастеризованное молоко не содержит микобактерии туберкулеза.
Проникновение микобактерии туберкулеза контактным путем наблюдается у хирургов, патологоанатомов, ветеринаров, лаборантов, мясников и доярок, когда возбудитель заболевания проникает непосредственно через поврежденный кожный покров или слизистые (миндалины и конъюнктиву).
Внутриутробный путь передачи туберкулезной инфекции встречается очень редко. Как правило, женщины, страдающие даже активными формами туберкулеза, рожают доношенных здоровых детей. Если сразу после родов ребенка изолировать от матери, а затем вакцинировать и создать соответствующие гигиенические условия, он растет здоровым и в последующем не болеет туберкулезом.
Неповрежденная плацента является барьером на пути проникновения микобактерий туберкулеза из крови матери в кровь плода. Поэтому внутриутробное заражение возможно при генерализованных формах процесса и появлении туберкулезных очагов на плаценте, а также в случаях родовой травмы, при которой происходит смешение крови плода и матери. Возможно прохождение через плаценту фильтрующей формы микобактерий, а также аспирация околоплодной жидкости во время родов.
Эпидемиологическая опасность больного туберкулезом зависит также от проводимой санитарной профилактики, социально- бытовых условий, в которых находится больной и окружающие его люди. Заболеваемость среди лиц, которые имеют контакт с больными открытыми формами туберкулеза, приблизительно в 3 — 5 раз выше по сравнению с людьми, которые не находятся в контакте. Еще чаще заболевают дети, если они имеют контакт с бациллярными больными. Опасность контакта возрастает при его продолжительности и негигиенических условиях быта. Значительно меньшее значение имеет профессиональный контакт, обычно наблюдающийся среди взрослых, в большинстве случаев уже инфицированных или вакцинированных и обладающих в определенной мере выраженным противотуберкулезным иммунитетом.
Трудно поддается учету так называемый бытовой контакт в общественных местах. Доказательством роли случайных бытовых контактов является то, что большинство заболевших туберкулезом не может указать на источник заражения.
5. Выделяют следующие группы и факторы риска среди детей и подростков, предрасполагающие к развитию заболевания.
По результатам туберкулинодиагностики выявляют инфицированных детей и подростков. Об инфицированности свидетельствуют следующие признаки:
а) наличие положительных туберкулиновых проб у невакцинированных детей;
б) переход ранее отрицательных проб в положительные;
в) нарастание чувствительности к туберкулину: увеличение диаметра инфильтрата на 6 мм и более, либо увеличение диаметра инфильтрата менее чем на 6 мм, но при этом размер инфильтрата 12 мм и более;
г) несоответствие диаметра инфильтрата размеру поствакцинального рубца;
д) монотонный характер проб, без тенденции к угасанию;
е) гиперергические реакции: нарастание чувствительности к туберкулину у ранее инфицированных детей.
Дети и подростки должны направляться к фтизиатру.
По результатам рентгенологических исследований выделяют группы:
-
дети и подростки с впервые выявленными туберкулезными изменениями в легких (направляются к фтизиопедиатру);
-
лица с впервые выявленными остаточными посттуберкулезными изменениями направляются к фтизиопедиатру и наблюдаются у него после установления активного туберкулезного процесса.
-
лица с остаточными посттуберкулезными изменениями — тактика согласуется с фтизиатром.
По эпидемиологической опасности выявляют случаи контакта с больными туберкулезом людьми и животными и направляют к фтизиатру (IV группа учета).
По соматической патологии выделяют следующие группы:
-
часто и длительно болеющие дети, дети с многочисленной патологией со стороны различных органов и систем,
-
больные сахарным диабетом,
-
больные язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки,
-
лица, длительно получающие гормонотерапию, иммунодепрессанты, после лучевой терапии,
-
лица с хроническими неспецифическими заболеваниями легких,
-
при переломах крупных костей, травмах.
У инфицированных в группах риска и с остаточными посттуберкулезными изменениями решается вопрос о химиопрофилактике с фтизиатром.
Для профилактики и своевременного выявления туберкулеза выделяют следующие группы риска заболевания ТБ легких у взрослых.
По результатам рентгенофлюорографических исследований выделяют следующие группы (рентгеноположительные лица):
-
Лица со следами спонтанно излеченного туберкулеза, не наблюдавшиеся противотуберкулезным диспансером и не получавшие лечения - должны направляться в противотуберкулезный диспансер для наблюдения в группе «О» (диагностика активности).
2) Лица, снятые с учета диспансера после клинического излечения с выраженными остаточными изменениями в легких. Лица этой группы направляются в диспансер для наблюдения в VII группе (риска).
3) Лица, снятые с учета диспансера с минимальными остаточными изменениями в легких. Лиц этой группы необходимо направлять в диспансер при наличии отягощающих факторов (асоциальность, диабет и т.д.).
По результатам туберкулинодиагностики выделяют две группы:
1. Впервые положительная туберкулиновая проба Манту 2ТЕ (вираж), первичное инфицирование. Такие пациенты направляются в противотуберкулезный диспансер для наблюдения в VIA группе.
2. Лица с гиперергическими пробами Манту 2ТЕ — направляются в противотуберкулезный диспансер для наблюдения в VIБ группе.
По эпидемиологической опасности выявляют лиц, имевших контакт с бактериовыделителями. Они должны направляться в диспансер для наблюдения в IV группе (контактные).
По соматической патологии и наличию других заболеваний:
-
Больные с хроническими неспецифическими заболеваниями легких..
-
Больные с повторными или атипично протекающими пневмониями.
-
Больные с многократно повторяющимися острыми респираторными заболеваниями.
-
Лица, перенесшие экссудативный плеврит или рецидивирующие сухие плевриты.
-
Лица с пылевыми профессиональными заболеваниями..
-
Больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированные по поводу заболевания желудка.
-
Больные сахарным диабетом. Нуждаются в обследовании на туберкулез 2 раза в год независимо от наличия у них остаточных посттуберкулезных изменений в легких. При появлении легочной патологии — консультация фтизиатра.
-
Женщины в послеродовом периоде. Обследуются на туберкулез в течение первого месяца после родов.
-
Лица в возрасте до 30 лет, у которых длительно (более 6 мес) сохраняется гиперергическая реакция на туберкулин.
-
Больные, получающие лечение глюкокортикоидами.
-
Больные с хроническими психическими заболеваниями. В первую очередь, это правило относится к лицам, находящимся на лечении в психиатрических больницах, в домах-интернатах для престарелых и инвалидов.
-
Больные хроническим алкоголизмом и наркоманией.
-
При заболеваниях крови.
-
Хроническая надпочечная недостаточность.
-
Прерывание беременности — флюорография перед госпитализацией.
-
Переломы костей и суставов, травмы грудной клетки, операции — флюорография перед выпиской на работу.
-
Лица пожилого и старческого возраста — флюорография 1 раз в год, анализ крови, мокроты на МБТ (посев).
-
Длительно и часто болеющие.
-
Лица, подвергнутые лучевой терапии или получающие антидепрессанты.
-
Работающие с радиоактивными веществами и установками СВЧ.
-
Лица с синдромами приобретенного иммунодефицита .
-
Наследственно предрасположенные к туберкулезу носители антигенов системы HLA — В7, 8, ДР2. По отношению к этим лицам должна быть противотуберкулезная настороженность.
-
Больные с заболеваниями печени и отклонениями функции (дефекты оксидантной —антиоксидантной защиты).
К группе риска по туберкулезу относятся мигранты и лица, вышедшие из ИТУ, ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом.
Группы риска развития туберкулеза внелегочных локализаций.
К группам риска в отношении внелегочного туберкулеза прежде всего относятся:
-
больные активными формами туберкулеза органов дыхания, особенно бактериовыделители,
-
лица, ранее болевшие активным туберкулезом органов дыхания, находящиеся в контакте с бактериовыделителями;
-
дети и подростки с виражом туберкулиновых проб.
К группе риска по туберкулезу костей и суставов относятся больные: с длительно текущими артритами, полиартритами, остеомиелитами эпифизарной локализации, в том числе осложненными свищами; остеохондрозами и деформациями позвоночника, радикулитами, а также с жалобами на упорные боли в спине, суставах и нарушение походки.
К группе риска по туберкулезу мочеполовой системы относятся пациенты с хроническим пиелонефритом, хроническим циститом, калькулезным пиелонефритом, мочекаменной болезнью. С приступами почечной колики, с гематурией и гипертонией неясной этиологии, с радикулитами, хроническим орхоэпидидимитом и эпидидимитом.
К группе риска по туберкулезу женских половых органов относятся больные с длительными воспалительными заболеваниями женских половых органов, не поддающимися неспецифической терапии, с первичным и вторичным бесплодием, стойким нарушением менструальной функции.
К группе риска по туберкулезу глаз надо отнести пациентов с хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями оболочки глаза: иритами, иридоциклитами, хориоидитами. Заболевания хориоидеи с вовлечением других оболочек: керато-коньюктивиты, склероувеиты, хориоретениты и др.
К группе риска по туберкулезу кожи надо отнести пациентов с инфекционными и паразитарными заболеваниями кожи
К группе риска по туберкулезу периферических лимфатических узлов надо отнести пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями лимфатических узлов, в том числе с длительно текущими незаживающими свищами. Увеличение лимфатических узлов неустановленной этиологии — шейной, подмышечной, паховой и других локализаций.
К группе риска по туберкулезу органов брюшной полости относят пациентов с хроническими холециститами, аппендицитами, колитами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, частичной непроходимостью кишечника, опухолевидными образованиями в малом тазу, атипичной картиной острого живота.
К группе риска по туберкулезному менингиту относятся пациенты с менингеальной симптоматикой, с прогрессирующими
головными болями.
6. Различают два периода туберкулезной инфекции: первичный и вторичный.
Первичный период туберкулеза развивается в организме, никогда не встречавшемся с инфекцией. Наибольшее значение для заражения в первичном периоде имеет массивность и вирулентность инфекции. Факт заражения устанавливается, как правило, «виражом» туберкулиновой пробы Манту. Появление впервые положительной инфекционной пробы и соответствует появлению специфического иммунного ответа, выражающегося в развитии ГЗТ. До появления иммунного ответа отмечается стадия бактериемии от 4 до 8 нед. На этой стадии идет обработка информации и распознавание антигена.
Первичный период имеет наклонность к спонтанному излечению и остаточным изменениям разной степени выраженности.
В месте внедрения микобактерий развивается реакция полинуклеарных клеток, макрофагов, осуществляющих фагоцитоз и разрушение микобактерий. Микобактерии туберкулеза, попадая в макрофаги, могут сохраняться и даже продолжать размножение. При этом происходит разрушение макрофагов и выход микобактерии из поглотивших их клеток. При сравнительно небольшом количестве бактерий в условиях ГЗТ и эффективном фагоцитозе образуются туберкулезные гранулемы. Воспаление развивается на иммунной основе по гиперчувствительности замедленного типа и носит продуктивный характер.
Специфическим патоморфологическим изменением при ТБ является гранулема (туберкулезный бугорок). Морфологически — это эпителиоидно-гигантоклеточная гранулема с участком центрального казеоза (специфического некроза). Формируется гранулема за 6 —8 нед. В зависимости от места внедрения микобактерии туберкулеза воспалительный очаг, или первичный аффект, может образоваться в легких, ротовой полости, миндалинах, кишечнике и др. В ответ на образование первичного аффекта развивается специфический процесс в регионарных лимфатических узлах и формируется первичный туберкулезный комплекс. Также возможно развитие туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, плеврита, туберкулемы, очагового процесса.
Особенности туберкулеза первичного периода:
1) заражение интактного организма (обязателен контакт с бактериовыделителем);
2) повышенная чувствительность к микобактериям (МБТ) и туберкулину;
3) «вираж» туберкулиновой пробы;
4) лимфотропность;
5) наличие параспецифических изменений (увеличение лимфоузлов, эритема, конъюнктивит и т.д.);
6) молодой возраст (в основном, дети и подростки);
7) заболевание проявляется как заболевание всего организма (функциональные расстройства);
8) наклонность к спонтанному излечению;
9) формирование специфического иммунитета.
Первичный туберкулез развивается лишь у 7—10 % инфицированных лиц, остальные переносят первичную туберкулезную инфекцию без клинических проявлений. Наступившее заражение проявляется лишь в изменении туберкулиновых реакций.
К первичному периоду относятся три формы — интоксикация (11%), первичный туберкулезный комплекс (10%), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (60 — 80 %).
Вторичный период туберкулеза развивается на фоне ранее бывшего инфицирования в более зрелом возрасте, в результате реактивации остаточных изменений во внутригрудных лимфатических узлах, легких и других органах. Сохранение в остаточных очагах персистирующих микобактерий не только поддерживает приобретенный иммунитет, но и одновременно создает риск реактивации туберкулезного процесса. Решающее значение в патогенезе вторичных форм имеют различные ослабляющие факторы. Доказано, что в условиях голодания и даже при недостаточном питании, особенно когда в рационе недостаточное количество белков и витаминов, нередко возникает реактивация туберкулеза. К факторам, способствующим реактивации, относятся и различные заболевания: сахарный диабет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние после резекции желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические воспалительные заболевания легких, психические заболевания, протекающие с депрессивным синдромом, алкоголизм, стрессовые ситуации, СПИД, длительный прием глюкокортикоидов, цитостатиков и иммунодепрессантов. Определенное значение в формировании туберкулеза вторичного периода имеет изменение солнечной активности.
Возможно и новое (повторное) заражением микобактериями туберкулеза (суперинфекция). Но и при экзогенном пути развития вторичного туберкулеза недостаточно проникновения микобактерий в уже инфицированный организм даже при массивной повторной суперинфекции. Необходима совокупность ряда условий и факторов риска, снижающих иммунитет. Заболевание во вторичном периоде принимает характер локального поражения легочного или внелегочного.
Вторичный туберкулез характеризуется большим разнообразием клинических форм. Основные разновидности патоморфологических изменений в легких и других органах: а) очаги с преимущественно продуктивной тканевой реакцией, благоприятным, хроническим течением и тенденцией к заживлению; б) инфильтративно-пневмонические изменения с преимущественно экссудативной тканевой реакцией и тенденцией к развитию казеозного некроза или рассасыванию возникшей воспалительной реакции; в) туберкулезная каверна — результат разложения образовавшихся казеозных масс и их отторжения через дренажные бронхи с образованием полости распада.
Из сформировавшихся зон поражения микобактерии могут распространяться с током лимфы или крови в непораженные участки и различные органы. Исход болезни зависит от ее течения, эффективности лечения и обратимости изменений, сформировавшихся в процессе болезни.