Стадия - умеренный кегоацидоз:
вялость
сонливость
↓ аппетита, тошнота, жажда: сухость кожи и слизистых
боль в животе
запах ацетона изо рта
↑ глюкозы до 20 ммоль/л
Стадия - прекома:
Заторможенность
Неукротимая жажда, тошнота, рвота
Боль в животе, сердце, зрения
Полиурия
Кожа сухая, шершавая
Губы сухие, потребовавшиеся; язык обложен грязно-коричневым налетом Дыхание Куссмауял, резкий запах ацетона Глюкоза 20-30 ммоль/л
III стадия - кома:
Сознания нет
Дыхание Куссмауля
Сухость кожи
↓температуры тела
Тонус мышц
Рефлексов нет
↓АД, пульс - частый, малый
Глаза запавшие, черты лица заострены, глазные яблоки мягкие, зрачки узкие.
Живот напряжен
Глюкоза больше 30 ммоль/л
2) Гипогликемия - состояние, при котором уровень глюкозы ниже 3 ммоль/л.
Причины:
передозировка Ins Пропущенный прием пищи
↑ физическая нагрузка
Алкогольная нагрузка
↑ лоза пероральных Сахаров. Развивается быстро: минуты, часы. Симптомы гипогликемии:
Дрожь
Сердцебиение
Потливость
Чувство голода
Головная боль
Головокружение, слабость, раздражительность.
Пациент может сам оказать себе помощь, приняв легкоусвояемые углеводы.
Кома (глюкоза менее 2 ммоль/л)
Сознания нет.
Кожа влажная, язык влажный
Тонус мышц ↑, судороги
Сухожильные рефлексы ↑
Дыхание обычное, нет запаха ацетона
Температура тела нормальная
Пульс и АД нормальные
Живот мягкий
При прогрессировании может развиться отек мозга
Диагностика.
Для диагностики используется оценка симптоматики болезни и определение глюкозы в капиллярной крови.
Критерии диагностики СД(ВОЗ): гликемия натощак в капиллярной крови > 6.7 ммоль/л гликемия через 2 часа после нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л
Экспресс-методы определения глюкозы в крови: индикаторные полоски (декстростикс. рефлотест)
Если диагноз сомнительный —♦тест на толерантность к глюкозе. Проба проводится после полного голодания в течение 10 - 14 ч. воду не ограничивают. Определяют исходное содержание глюкозы выпивает 75 г глюкозы в 250 мл воды-—► определение глюкозы через 2 часа
Гликемический профиль - определение глюкозы через 2-3 часа в течение суток
Определение глюкозы в моче: в однократной порции и в суточном количестве;
глюкозурическии профиль - 8 - 14 ,14 - 20 , 20 -8 : т.ж. используют индикаторы полоски и таблетки (глюкотест)
Определение ацетона в моче: проба Ланге (ацетон дает фиолетовую окраску с Na н итро прусс идо м); индикаторные полоски и таблетки (кетостикс)
Определение С-пептида в крови: судят о секреции инсулина (5- клетками (С-пептид не разрушается в печени)
Определение гликозилированного гемоглобина - этот показатель говорит о содержание глюкозы в эритроцитов в течение 3 месяцев.
Определение фруктозамина в крови. Фруктозамин-гликозилированный белок -отражает гликемию за последние 1-3 недели.
OAK - признаки анемии (XI1II) г-
ОАМ - высокая плотность, глюкозурия » ацетон
БАК - гипергликемия, гипоал ьбу м и нем ия, гипергаммаглобулинемия.
гиперхолестеринемия. XПН -↑мочевины. креатинина.
Исследование глазного дна: РВГ: ангиография артерий нижних конечностей.
Радиоизотопная ренография: сканирование ночек. УЗИ поджелудочной железы
Консультация невропатолога.
Лечение диабета.
Важно понимать, что сахарный диабет — неизлечимое заболевание и полностью избавиться от него нельзя. Но это не значит, что перед ним нужно опустить руки. Наоборот, с диабетом можно жить долго и полноценно! Главное изменить свой образ жизни, следовать рекомендациям врача и не бояться этого заболевания и связанных с ним осложнений. Лечение диабета направлено на достижение трех целей:
Контроль и коррекция гипергликемии и связанных с ней симптомов (похудание, жажда, частые инфекции, утомляемость и др.). Нормализация уровня глюкозы в крови, отсутствие сахара в моче — основные признаки того, что ваш диабет скомпенсирован. При этом все симптомы гипергликемии исчезают, вы начинаете чувствовать себя гораздо лучше.
Профилактика острых осложнений. Тщательно скорректированная терапия и постоянный самоконтроль предупредят возникновение кетоацидоза и развитие гипогликемичсской комы.
Предупреждение поздних осложнений. Поддержание нормальною уровня глюкозы в крови предупредит развитие ангиопатии и нейропатии, заболеваний глаз, ног и стоп.
Выбор тактики лечения зависит от типа диабета, клинического течения, стадии развития болезни и др. Благодаря правильной терапии диабета не только продлевается жизнь больного, но и значительно улучшается ее качество, задерживается развитие осложнений этого заболевания. Успех зависит не только от правильно рекомендованного лечения, но и от взаимоотношений, установившихся между врачом и пациентом, а также от способности больного критически осмыслить состояние своего здоровья и регулярно выполнять все рекомендации и назначения врача. Очень важны в этом аспекте вопросы образования и информирования людей, обучение их введению инсулина, самоконтролю за проводимым лечением, соблюдению диеты, расчету необходимой калорийности питания (например, по хлебным единицам) и физической нагрузки. Бесспорно, основным принципом лечения сахарного диабета является нормализация нарушения обмена веществ, а критериями компенсации нарушений обмена служат аглюкозурия (отсутствие сахара в моче) и нормализация уровня сахара в крови в течение суток. Наряду с нормализацией показателей углеводного обмена в этом случае улучшаются показа гели жирового, белкового и водно-солевого обмена. Терапия сахарного диабета — это всегда комплекс мероприятий, обязательно включающий: 1) диету; 2) лекарственное лечение; 3) дозированную физическую нагрузку; 4) обучение больного и самоконтроль; 5) профилактику и лечение поздних осложнений сахарного диабета. Задачей лечения этого заболевания является достижение устойчивой компенсации сахарного диабета
Физические нагрузки.
Важным элементом терапии сахарного диабета являются занятия спортом. Спорт очень полезен для укрепления сердечно-сосудистой системы, укрепления мышц, нормализации давления и пульса, а также для поддержания хорошего самочувствия и физической формы. Польза спорта очевидна, особенно для диабетиков, которые склонны к полноте и поэтому страдают болезнями сосудов, атеросклерозом и тромбозом. Кроме того, дозированные физические нагрузки играют важную роль в контроле диабета и помогают снизить применение инсулина. По этой причине спорт называют «невидимым инсулином». Чем больше вы двигаетесь, тем меньше потребуется инсулина и тем стабильнее будет ваше состояние. При регулярных занятиях спортом потребность в инсулине снижается на 30 — 50 %. потому что при интенсивной мышечной нагрузке улучшается усвоение инсулина тканями. Т аким образом, происходит улучшение обмена веществ и удается любиться хорошей компенсации заболевания. Компенсированный сахарный диабет не является препятствием даже для профессионального занятия спортом. Люди, страдающие сахарным
диабетом, даже становились чемпионами мира и олимпийских игр. Например, хоккеист Бобби Халл, который болен сахарным диабетом первого типа с детства. Во время активных тренировок его суточная потребность в инсулине составляет 2 — 3 ЕД в сутки. Обычная дозировка у него составляет 50 — 60 ЕД в сутки. Еще один пример Адриан Марплз, чемпион мира по троеборью. Он также болен сахарным диабетом первого типа с детства. Во время соревнований у него всег да с собой глюкоза, на случай гипогликемии. Список известных людей с сахарным диабетом можно продолжить: Герберт Уэллс, Михаил Горбачев, авиаконструктор Туполев. Болел диабетом и Юрий Никулин. Примеры этих людей являются доказательством того, что при сахарном диабете возможно достижение высоких результатов в любых сферах жизни. Но основным условием для этого является достижение нормальных Сахаров или нормогликемии. А это возможно только при соблюдении особого образа жизни при сахарном диабете, включая и физическую нагрузку.
Японские исследователи пришли к выводу, что среди людей, имеющих автомобиль, уровень заболеваемости сахарным диабетом второго типа выше, чем у тех, кто ходит пешком. При занятиях спортом мышцы гораздо активнее используют глюкозу в качестве источника энергии, поэтому ее уровень в крови быстро снижается.. То есть спорт обеспечивает нормализацию уровня глюкозы крови, а ведь мы к этому и стремимся. Чтобы держать уровень сахара в крови в норме, молодому человеку нужно всего 15 — 20 мин бега трусцой в день, а пожилому достаточно 10 мин быстрой ходьбы 2 — 3 раза в день.
Спорт способствует усвоению инсулина клетками организма. При интенсивной физической нагрузке повышается чувствительность клеток организма к инсулину, на клетках увеличивается количество рецепторов к нему, что приводит к снижению уровня сахара в крови и уменьшению дозировок инсулина. Этот механизм действует не только во время физической нагрузки как таковой, но и закрепляется при регулярных занятиях. Кроме того, регулярные занятия спортом снижают риск заболеваний сетчатки глаза и образования тромбов. Однако если у вас уже есть заболевания глаз, подбор комплекса упражнений осуществляйте вместе с врачом или опытным инструктором.
От того, насколько активный образ жизни вы ведете, зависит количество потребляемой вами пищи и доза применяемого инсулина. Если вы не занимаетесь спортом, вам понадобится меньше пищи или больше инсулина, чем тому, кто двигается много. Чтобы не пугаться в расчете дозы, постоянно себя хорошо чувствовать, старайтесь заниматься спортом приблизительно одинаково каждый день. Вы всегда будете знать, сколько лекарства нужно принять и сколько нужно съесть. Иначе вам придется постоянно делать расчеты.
Если, например, вы много работаете или учитесь, и вам удается ходить пешком, бегать, ездить на велосипеде или плавать не чаще, чем раз в несколько дней, разработайте два типа диеты - для «спокойных» и «активных» дней. Также в зависимости от типа дня отрегулируйте дозу инсулина. Если вы едите мало сахара (а это правильно), во время занятий спортом у вас может наступить гипогликемия. Это самая большая проблема для диабетиков, занимающихся спортом. Если вы не принимаете инсулин, то жить вам намного проще. Во-первых, не нужно соблюдать режим питания. Во-вторых, после того как весь сахар к организме израсходуется в результате упражнений, и крови останется меньше свободного инсулина, который может стать причиной приступа гипогликемии. Даже если вы принимаете таблетки, проблема гипогликемии не будет вас очень беспокоить. Таблетки — это не инсулин, поэтому очень редки случаи гипогликемии у тех, кому не делают инъекций инсулина. Такое может произойти только с теми людьми, которые очень больны, ослаблены или долгое время ничего не ели.
Противопоказания для физических нагрузок: гипергликсмия более 15 ммоль/л; гипогликемия и кетоацидоз.
Инсулинотерапия
Цели: Нормализовать обмен глюкозы; оптимизировать диету; поддерживать нормальный; липидный обмен; повысить качество жизни больного; проводить профилактику развития или свести до минимума сосудистые и неврологические осложнения сахарного диабета.
Показания к назначению инсулина: I) сахарный диабет типа 1; 2) кетоацидоз, диабетическая кома: 3) значительное похудание: 4) возникновение интеркуррентных заболеваний; 5) оперативное вмешательство; 6) беременность и лактация; 7) отсутствие эффекта от других методов лечения.
Расчет дозы инсулина: На / ХЕ требуется от 1 до 4 БД короткого (пищевого) инсулина (в среднем на I ХЁ идет 2 ЕД инсулина короткою действия). У кадого своя потребность в инсулине на I ХЕ. За один приём пищи не рекомендуется съедать больше 7 ХЕ, а доза короткого «пищевого» инсулина, вводимая однократно, не должна быть больше 14 ХЕ.Производят по глюкозурии и гликемии из расчета, что 1 ЕД подкожно введенного инсулина способствуете усвоению от 2 до 5 г глюкозы. Гак при суточной глюкозурии в 100г необходимо в сутки вводить 20 ЕД инсулина, распределив его в соотношении 2 к 3 к I. Можно рассчитывать дозу инсулина и по уровню глюкозы в крови. При гликемии выше 8,33 ммоль/л рекомендуется вводить по 1 ЕД инсулина на каждые последующие 0.2 ммоль/л каждые 6-8 часов. Больным с впервые выявленным сахарным диабетом рекомендуется вводить инсулин из расчета 0.5 ЕД на 1 кг идеальной массы гела в сутки, а при длительном течении 0.7-0.8 ЕД. Препараты инсулина:
Короткого и быстрого действия (начало действия через 30 мин., максимум действия 2-3-ий час. время действия 6-8 часов). К ним относятся актрапид МС, инсулрап SPP, хумулин регулятор.
Средней продолжительности действия: начало действия через 120 мин., максимум действия 8-ой-,Ю-ий час. Время действия 18-24 часа). К ним относятся: протофан МС, Лента, Иллетин 2.
Длительного действия: (начало действия через 4-5 часов, максимум действия 8-14 час, время действия 24-36часов). К ним относятся: хумулин ультраленте, ультратард НМ.
Схемы введения инсулина: В настоящее время чаще всего применяется болюсно -базисная схема введения инсулина. При помощи инсулина среднего или длительного действия создается базисный фон инсулина. Эти инсулины вводятся либо утром, либо вечером. А перед завтраком, обедом и ужином вводится инсулин короткого действия. Суточная доза инсулина индивидуальна для каждого человека с диабетрм и может часто меняться в зависимости от многих факторов( возраста, веса, компенсации диабета, физических нагрузок и сопутствующей патологии). У человека без диабета поджелудочная железа вырабатывает приблизительно 0,5 инсулина/кг в сутки.Следует сказать несколько слов и о современных аналогах инсулина. К ним относятся соединения на основ естествен!м>ix инсулинов, в которых замена одной или нескольких аминокислот придает препарату заданные свойс тва. (Иис\ лин-лизиро)
Осложнения инсулинотерап ии:
Аллергические реакции. Эти реакции проявляются местно в виде зудящей папулы или эритематозного уплотнения. Генерализованная форма характеризуется крапивницей, зудом кожи, эрозивными поражениями слизистых оболочек рта, носа, глаз, тошнотой, рвотой и абдоминальными болями, а так же повышением температуры тела и ознобом. Редко развивается анафилактический шок. Развитие реакции обусловлено взаимодействием инсулина с антителами (lg Е) к инсулину, что приводит к высвобождению гистамина и других медиаторов, вызывающих реакцию гиперчувствительности. Для предупреждения прогрессирования местных и генерализованных реакций достаточно сменить инсулин. Если это невозможно, то до получения другого препарата целесообразно введение инсулина с микродозами (менее 1мг) Преднизолона, которые смешивают в шприце.
Иисулинорезистентность. Для нее характерно снижение чувствительности к инсулину. При этом у взрослых потребность достигает более 200 ЕД/сут. а у детей 2,5 ЕД/кг . Причинами ее являются повышение секреции контринсулярных гормонов: при стрессе, инфекциях, диффузно- токсичсском зобе, феохромоцитоме. акромегалии, гиперкортицизме. Иисулинорезистентность может бы ть связана с образованием антител к инсулину или рецепторам инсулина.
Постинсулиновые липодистрофии. С клинической точки зрения различают гипертрофические и атрофические. Механизм их образования до конца не ясен. Предполагают, что в их основе лежит длительная травматизация мелких ветвей.
Диетотерапия.
Независимо от этиологии, давности, характера течения диабета непременным условием эффективного лечения является физиологическая диета, которая предусматривает покрытие всех энергетических затрат в зависимости от характера труда. 1 Га I кг идеальной массы тела больного при легкой физической работе расходуется 130кДж ( 1ккал=4,3 кДж), при физической работе средней тяжести или умственной работе = 200 кДж, при тяжелой физической работе до 300 кДж Общие требования к диете:
Физиологическая по составу продуктов. Изокалорийная (35-40 ккал на 1 кг идеальной массы) при сахарном диабете типа 1 и субкалорийная (20-25 ккал на I кг идеальной, массы) при сахарном диабете типа II: Л'4-5-кратный прием пищи в течение суток:
Исключение легкоусвояемых углеводов S Достаточное количество клетчатки, волокон
Около 40-50% жиров - жиры растительного происхождения.
Соотношение основных ингредиентов не отличается от такового для здорового человека :
60% углеводов, 24% жиров и 16% белков.
Многократный прием пищи в течение суток позволяет адекватно смоделировать отношение между уровнем инсулина и содержанием глюкозы в крови, близкое к показателям здорового человека. Способ приготовления особого значения не имеет.
Ограничения со стороны качественного состава пищи
Резкое уменьшение вплоть до полного запрещения употребления легкоусвояемых углеводов: сахар, варенье, конфеты, напитки, содержащие сахар, сладкие вина, пиво, бананы, виноград, финики, пирожное, печенье. Вместо них рекомендуют продукты, содержащие медленно всасывающиеся углеводы: черный хлеб, каши, картофель, специально приготовленные хлебобулочные изделия.
Ограничивают блюда из жирных сортов мяса, рыбы, и других продуктов, богатых холестерином (желтки яиц, мозги, печень). Молоко и Молочные продукты должны быть с пониженным содержанием жира.
Употребление в пищу овощей, богатых клетчаткой капуста, морковь, свекла, брюква, репа.
При употреблении фруктов необходимо учитывать содержащиеся в них углеводы.
Для удовлетворения вкусовых качеств рекомендуется включать сахарозаменители. Они бывают 2-х типов: равные по энергетической ценности глюкозе (фруктоза, сорбит) и некалорийные (аспартам, цикломат и лист стевии).
Для облегчения подбора продуктов при составлении диеты и ее разнообразия существует система замены продуктов по углеводам, белкам и жирам. Наиболее важным является замена продуктов, содержащих углеводы. Для замены углеводов. а также для того, чтобы соотносить количество употребляемых усвояемых углеводов с дозой вводимого инсулина короткого действия, была разработана система хлебных единиц (ХЕ): I ХЕ повышает глюкозу на 1,7-2,2 ммоль/л. Общее количество углеводов не должно превышать 25 ХЕ (250-300 г.). За одну ХЕ принимается количество продуктов, которое содержит 10-12 углеводов.
Фитотерапия: черника, брусника, листья грецкого ореха, овёс, стручки фасоли, земляника, цикорий.
Медикаментозное лечение 2 типа:
Приём таблетированного сахароснижающего средства или комбинации из 2-3 препаратов
Комбинированный прием таблетированных сахароснижающих средств инсулина
Инсулинотерапия Сахароснижающие препараты инсулина:
Повышающие секрецию инсулина (3-клетками : а) препараты сульфанилмочевины (СМ) - глибенкиламид (манинил, глюконар), натеглинид, амарил; б) репаглинид,натеглинид.
Препараты повышающие чувствительность клеток печени, мышц, жировой ткани к инсулину: а) бигуаниды - метформин (глюкофакс, шофар, глюкомет); б) глютозаны- роглит
Препараты снижающие всасывание глюкозы: акарбозо (глюкобай)
В результате длительного применения сахороснижающих препаратов может наступить истощение р-клеток и лечение таблетками становится неэффективным. Встаёт вопрос о назначении инсулина.
В случаях, когда остаточная секреция инсулина Р-клетками достаточна велика, могут быть следующие режимы инсулинотерапии:
Инсулин продленного действия -1 раз в сутки перед сном
Инсулин продленного действия - перед завтраком и ужином
План ведения диабета
Контроль глюкозы в крови (ежедневно 3-4 раза перед приемом пищи; 1 раз в неделю - профиль)
Контроль Нв А (гликозинированный Нв) -1 раз в 3 месяца
OAK и ОАМ -1 раз в год (по показаниям чаще)
АД
Б/х анализ крови: белок, липиды, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин.
Анализ мочи на белок
Осмотр окулиста
Осмотр подотерапевта или эндокринолога
Флюрография
ЭКГ 1 раз в год
В течении сахарного диабета (СД) можно выделить 3 стадии:
Предиабет - потенциальные и предшествующие нарушения толерантности к глюкозе (достоверные факторы риска).
Предшествующие нарушения - в анамнезе нарушенная толерантность или гипергликемия.
Потенциапъные нарушения - лица, у которых никогда не было нарушенной толерантности, но имеется повышенный риск развития СД (антитела к островкам поджелудочной железы, родители больны СД).