Устранение врожденного стеноза аорты

Аортальный стеноз представляет собой тяжелую форму аномалии развития, так как сужение, как правило, поддерживает значительный градиент давления между левым желудочком и аортой и создает при этом выраженную перегрузку левого желудочка. Анатомически различают четыре формы врожденного стеноза аорты: 1) створки аортального клапана с двух сторон срастаются между собой по ходу комиссур и пропускают лишь по середине, при этом клапаны аорты имеют два кармана вместо положенных трех; 2) суправальвулярный (надклапанный) стеноз — при этой форме стеноза в начальной части восходящей аорты имеется фиброзное кольцо или стенка сосуда на определенном участке значительно сужена и гипоплазирована; 3) интракардиальная форма стеноза (субвальвулярный, подклапанный) — при этой форме стеноза фиброзное кольцо в виде циркулярной или серповидной мембраны, расположенное под клапаном, снижает возможности оттока крови; 4) идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз — при этой форме стеноза путь оттока из левого желудочка представлен фибромускулярным узким протоком длиной 2—3 см, расположенным под аортальным клапаном. Техника выполнения операции. Сущность хирургического лечения состоит в устранении или уменьшении степени стеноза. Операция проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения. Характер оперативного вмешательства различен в зависимости от анатомической формы порока. Проще всех вариантов устраняется клапанная форма стеноза. При этой форме вскрытие начального отдела восходящей части аорты производится косым поперечным разрезом. Разрез должен обеспечить доступ к аортальному клапану и, соответственно, месту расположения комиссур. Комиссуры рассекают скальпелем. Произведенные надрезы клапана не должны быть слишком большими, так как стеноз может перейти в недостаточность аортального клапана.При надклапанном стенозе препятствие устраняют простым расширением просвета аорты. Для этого в области сужения и на 2—3 см дистальнее и проксимальнее его делают продольный разрез передней стенки аорты и в образовавшийся дефект непрерывным швом вшивают эллипсоидной формы заплату из синтетической ткани. При субвальвулярном стенозе после поперечного вскрытия аорты через неповрежденный клапан вводят инструмент в левый желудочек и пытаются иссечь, удалить или уменьшить имеющееся там сужение.При выполнении этой манипуляции хирург должен помнить о проходящих в этом месте волокнах пучка Гиса, повреждение которых может вызвать полную поперечную блокаду сердца. А также он должен избежать повреждения синусов створок аортального и створки митрального клапанов, которые располагаются в непосредственном соседстве с мембраной. В случаях анатомической деформации или кальциноза створок необходимо произвести протезирование клапана.

Устранение коарктации аорты

Коарктация аорты является врожденным пороком, выражающимся в сужении на границе дуги аорты и нисходящего отдела ее, как правило, на 1—2 см ниже места отхождения левой подключичной артерии. В этом же месте или непосредственно рядом с ним в аорту открывается Боталлов проток. Различают два вида коарктации аорты: 1) коарктация дистальнее артериального протока — при этом отмечается сужение небольшой протяженности; 2) коарктация центральнее Боталлова протока — при этом отмечается сужение большей протяженности. Нередко коарктация аорты сопровождается незаращенным артериальным протоком и другими врожденными пороками сердца. Техника выполнения операции. Оперативное лечение коарктации аорты также относится к числу внесердечных операций на сердце. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Оперативный доступ — левосторонняя боковая торакотомия с резекцией IV ребра. У детей ребро часто не резецируют. Особенностью торакотомии является необходимость перевязки многих крупных артериальных коллатералей, развивающихся в грудной стенке при коарктации аорты.После отведения легкого широко вскрывают медиастинальную плевру от уровня левой подключичной артерии на 5—7 см ниже места сужения аорты. При этом обнажается зона коарктации аорты вместе с пре- и постстенотическими отделами аорты. Под аорту выше и ниже сужения подводят держалки. Пересекают артериальную связку. При наличии незаросшего артериального протока или соединительнотканного тяжа на его месте между двумя лигатурами производят его пересечение с ушиванием концов. Выделяют левую подключичную артерию, дугу аорты, перевязывают 2—3 пары межреберных артерий. После мобилизации аорты на нее накладывают зажимы выше и ниже сужения. Суженный участок резецируют. Накладывают сосудистый анастомоз конец в конец. Снимают зажимы с аорты, восстанавливая кровоток. Благодаря развитой сети коллатералей возможно продолжительное полное пережатие аорты, так как кровь из восходящей части и дуги аорты благодаря этой сети попадает в нижнюю половину тела не через аорту. При протяженном сужении аорты и невозможности наложения прямого анастомоза в дефект вшивают сосудистый гофрированный протез.