Лекция №18. Ревматические болезни .

По данным различных статистических исследований, в том числе и МЗРФ, заболеваемость и распространенность костно-мышечной патологии среди детского населения нарастают. В связи с этим ВОЗ объявила 2000-2010 гг всемирным десятилетием по борьбе с костно-суставными заболеваниями.

Особое место в этом классе заболеваний принадлежит ревматическим заболеваниям. В настоящее время в РФ, как и во всем мире, наблюдается тенденция к неуклонному росту распространенности ревматических заболеваний. В 1999г распространенность данной патологии составляла 132,9 на 100 тыс. детского населения до 18 лет, в 2003г-170,7 на 100 тыс., т.е. выросла на 30%.

Ревматические болезни у детей – это тяжелые, хронические, неуклонно прогрессирующие заболевания, требующие пожизненной терапии.

Ревматические болезни включают группу гетерогенных заболеваний с неизвестной этиологией и сложным иммуноагрессивным патогенезом: реактивные артропатии детей и подростков, ювенильный(юношеский) артрит детей, ревматоидный артрит подростков, анкилозирующий спондилит подростков, системные поражения соединительной ткани детей и подростков, узелковый периартериит, СКВ, дерматополимиозит, и др. заболевания соединительной ткани.

Одной из особенностей ревматических болезней у детей является развитие инвалидизации в ранние сроки. Рано поставленный диагноз, соевременность и адекватность проводимой терапии определяют степень инвалидизации ребенка, качество его жизни, возможность социальной, психологической и профессиональной адаптации во взрослой жизни.

Ювенильный ревматоидный артрит(ЮРА)- это деструктивно-воспалительное заболевание суставов снеизвестной этиологией, сложным иммуноагрессивным патогенезом, приводящее к инвалидизации больных и развивающееся у детей до 16 лет.

Эпидемиология. Заболеваемость составляет 2-16 на 100000 детского населения до 16 лет. Распространенность ЮРА на территории РФ составляет 62,3 на 100000, первичная заболеваемость – 16,2 на 100000 детей до 18 лет.

У подростков отмечается очень неблагоприятная ситуация :распространенность составляет 116,4 на 100000, первичная заболеваемость – 28,3 на 100000.

Этиология и патогенез. Впервые ЮРА был описан в конце 19 века двумя известными педиатрами англичанином Стиллом и французом Шаффаром. Несмотря на сходство в клинической картине и характере течения РА у детей и взрослых, это все же различные заболевания. В связи с этим в 1946 г Koss et Boots предложили термин “ЮРА”. В последствии правильность такого разделения была подтверждена иммуногенетическими исследованиями.

Этиология и патогенез ЮРА до настоящего времени изучены недостаточно.

Известно:

-ЮРА аутоиммунное заболевание с полигенным типом наследования(HLA A, B27, B35,DR5,DR8 АГ);

-в его развитии в качестве триггера принимают участие инфекционные агенты: вирусы(грипп, парвовирусы, Коксаки, эбштейн-Барра), бактерии(хламидии, микоплазмы, бета-гемолитический стрептококк, кишечные инфекции), вирусно-бактериальные ассоциации;

-травмы су ставов;

-инсоляция или переохлаждение;

-прививки, проведенные на фоне или сразу после ОРВИ или бактериальной инфекции;

Предполагают, что цитотоксический ответ Т-лимфоцитов против АГ(вирус или бактерия0, находящегося в тканях суставов, приводит к формированию АТ, перекрестно реагирующих с собственными АГ сустава(вирусная гипотеза модификации HLAАГ или бактериальная гипотеза АГ мимикрии).

В основе развития болезни лежит как активация клеточного, так и гуморального звена иммунитета. Преобладание того или другого звена иммунитета определяется степенью дифференцировки Т-лимфоцмтов(Th-1 или 2) и спектром цитокинов, который они вырабатывают в ответ на АГ стимуляцию. Т.о., в суставе развивается реакция лимфоидных клеток на эндо-или экзогенные АГ.

Неизвестный АГ воспринимается и обрабатывается дендритными клетками и макрофагами, которые в свою очередь презентируют его Т-лимфоцитам.

Th1 стимулируют продукцию интерлейкина-2, что приводит к усилению роста В-лимфоцитов, а также числа Th1 и Th2. Рост В-лимфоцитов приводит к неконтролируемому синтезу IgG плазматическими клетками, повышает активность естественных киллеров, активирует макрофаги.

Интерлейкин –4, синтезирующийся Th2, приводит к активизации гуморального звена иммунитета (синтез АТ), а также активации эозинофилов, тучных клеток и развитию аллергических реакций.

Активированные Т-лимфоциты, макрофаги, фибробласты и синовиоциты также вырабатывают провоспалительные цитокины, простагландины, протеолитические ферменты, коллагеназу, которые играют ведущую роль в развитии и поддержании хронического воспаления в суставах с участием хондробастов, остеокластов и остеобластов, определяют активность ревматоидного синовита, системных проявлений.

Т.о., неконтролирумые реакции иммунной системы приводят к развитию хронического воспаления, подчас необратимыми изменениями в суставах, экстраартикулярными проявлениями и инвалидизации больных.