Классификация птср. Признаки, симптомы.
В соответствии с особенностями проявления и течения различают три подвида посттравматических стрессовых расстройств:
1. Острое, развивающееся в сроки до трех месяцев (его не следует смешивать с острым стрессовым расстройством, которое развивается в течение одного месяца после критического инцидента);
2. Хроническое, имеющее продолжительность более трех месяцев;
3. Отсроченное, когда расстройство возникло спустя шесть и более месяцев после травматизации [1].
В настоящее время ряд зарубежных авторов предлагает дополнить диагностику постстрессовых нарушений еще одной категорией – посттравматическими личностными расстройствами (или PTPD – posttraumatic personality disorder), поскольку присутствие хронических симптомов ПТСР часто отмечается на протяжении всей последующей жизни человека, пережившего массированную психотравму [1].
ПТСР отличается следующими признаками:
1) имеет отчетливо психогенную природу расстройства;
2) тяжесть психогении выходит за рамки обычного человеческого опыта, то есть имеет исключительная выраженность своего патогенного воздействии;
3) имеет латентный период, а также отличается пролонгированным воздействием и проявляется в период от шести месяцев до десяти лет после перенесения однократной или повторяющейся психологической травмы [2].
Первичные симптомы посттравматического стрессового расстройства. В классификации психических и поведенческих расстройств, составленной Всемирной организацией здравоохранения, в симптоматическом комплексе постравматического стрессового расстройства выделяют три группы симптомов:
1. Группа симптомов повторного переживания (или симптомы «вторжения»).
2. Группа симптомов избегания.
3. Группа симптомов физиологической гиперактивации. [4].
Группа симптомов повторного переживания включает:
Флэшбэки. Прошлое «не отпускает» человека: навязчиво и неотступно напоминает о том, «что было». .В памяти внезапно всплывают ужасные, неприятные сцены, связанные с пережитым. Каждый намек, все, что может напомнить о том событии: какое-то зрелище, запах, звук — как будто извлекают из глубин памяти картины и образы травматических событий. «Непрошеные» воспоминания приходят и во сне в виде ночных кошмаров, которые иногда, как видеозапись, воспроизводят травматическую ситуацию, и с такой же пугающей точностью человек во сне переживает собственные реакции на эту ситуацию.
Повторяющиеся и насильно прорывающиеся, внедряющиеся в сознание воспоминания о событии, включая образы, мысли, представления.
Повторяющиеся кошмарные сны о событии. Сны развиваются по двум сценариям:
1. Пострадавшему снятся кошмарные сновидения, в которых он вновь и вновь переживает произошедшее, но во сне он может видеть некий волшебный выход из ситуации.
2. Человек, переживший психотравмирующее событие, каждый день видит все новые и новые «фильмы ужасов», в которых его преследуют маньяки, он попадает в транспортные аварии, падает с высотных зданий, не может выбраться из подземелья и т.д.
Действия или чувства, соответствующие переживаниям во время травмы (иллюзии, галлюцинации, «вспышки воспоминаний»).
Спазмы в желудке, головные боли [4].
Группа симптомов избегания. Эта группа симптомов проявляется в том, что травматический опыт вытесняется. Признаки:
Избегание мыслей, воспоминаний о пережитом, стремление не попадать в те ситуации, которые бы могли напомнить, вызвать эти воспоминания.
Нарушение памяти, концентрации внимания. Неспособность вспомнить важные эпизоды травмы, мест, людей.
Отстраненность, отдаленность от окружающего мира, отчуждение от других людей, ощущение одиночества («им меня не понять», «они этого не пережили»). Утрата способности устанавливать близкие отношения с окружающими людьми.
Труднее испытывать чувства любви, радости (эмоциональная притупленность), исчезают чувства творческого подъема.
Изменение представлений о мире, чувство укороченности будущего.
Чувство вины [4].
Группа симптомов физиологической гиперактивации. Проявляется в трудностях засыпания (бессоннице), повышенной раздражительности, трудностях концентрации внимания, вспышках гнева и взрывных реакциях, немотивированной сверхбдительности и повышенной готовности к «реакции бегства».
Сверхбдительность выражается в том, что человек пристально смотрит вокруг, словно ему угрожает опасность. Однако опасность здесь не столько внешняя, сколько внутренняя, она не позволяет расслабиться, отдохнуть.
Преувеличенное реагирование: при малейшем раздражении, стуке, шуме человек громко кричит, бросается бежать и т.д.
Повышается раздражительность, нетерпимость в обычных бытовых вопросах, часто возникает неистовая враждебность, направленная против конкретных людей, сопровождаемая угрозами, иногда не только на словах.
Возрастает агрессивность. Возрастает стремление решать все жизненные проблемы с помощью силового давления. Применяется и грубая физическая сила, и речевая агрессивность. Возникают вспышки гнева.
Повышается употребление алкоголя [4].
Изучены разные типы посттравматического стрессового расстройства (по МКБ-10):
1) тревожный тип - отличается частыми возникновениями немотивированной тревоги, не только осознаваемой, но и ощущаемой телесно; из-за этого возникают частые смены настроения, нарушен сон: кошмары, бессонница; такие люди стремятся к общению и это облегчает их болезненно-тревожное состояние;
2) астенический тип - характеризуется вялостью, слабостью, апатичностью, навязчивым равнодушием к своей жизни и проблемам окружающих людей; собственная несостоятельность мучает, и это еще больше угнетает; сон нарушен иначе, чем при тревожном типе посттравматического стрессового расстройства: надолго возникает мучительная дремота, иногда весь день трудно подняться с постели; больные этого типа согласны лечиться, откликаются на помощь друзей и близких;
3) дисфорический тип – пациентам свойственна постоянная раздражительность, агрессивное недовольство и мрачное настроение; они обидчивы, бывают активно мстительны, драчливы, потом могут сожалеть о своей несдержанности или, напротив, испытывать недолгое удовлетворение; за помощью не обращаются, избегают ее; их начинают лечить после того как становится ясно, что протестная агрессивность таких людей неадекватна реальности;
4) соматоформный тип - возникают массивные болезненные ощущения внутри тела: в области сердца, в желудочно-кишечном тракте, в голове; эти болезненные симптомы появляются как правило спустя 6 месяцев после психотравмирующего события, т.е. это отставленный вариант посттравматического стрессового расстройства; ипохондрическая фиксация на этих симптомах и тревожное ожидание их усиления заставляет больных обращаться к врачам, если у них не сформированы комплексы неверия в медицину и своей обреченности [10].
Психологическая реакция на травму включает в себя три относительно самостоятельные фазы, что позволяет охарактеризовать ее как развернутый во времени процесс [1].
Первая фаза – фаза психологического шока – содержит два основных компонента:
1. Угнетение активности, нарушение ориентировки в окружающей среде, дезорганизация деятельности;
2. Отрицание происшедшего (своеобразная охранительная реакция психики). В норме эта фаза достаточно кратковременна.
Вторая фаза – воздействие – характеризуется выраженными эмоциональными реакциями на событие и его последствия. Это могут быть сильный страх, ужас, тревога, гнев, плач, обвинение – эмоции, отличающиеся непосредственностью проявления и крайней интенсивностью. Постепенно эти эмоции сменяются реакцией критики или сомнения в себе. Она протекает по типу «что было бы, если бы...» и сопровождается болезненным осознанием неотвратимости происшедшего, признанием собственного бессилия и самобичеванием.
Данная фаза является критической в том отношении, что после нее начинается либо процесс выздоровления (отреагирование, принятие реальности, адаптация к вновь возникшим обстоятельствам), то есть третья фаза нормального реагирования, либо происходит фиксация на травме и последующий переход постстрессового состояния в хроническую форму.
Нарушения, развивающиеся после пережитой психологической травмы, затрагивают все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия), приводят к стойким личностным изменениям не только у людей, переживших стресс, но и у членов их семей [1].
Наличие симптомов ПТСР у одного из членов семьи оказывает влияние на межличностное взаимодействие, функционирование семьи в целом. У членов семьи появляется необходимость адаптации к ситуации, в которой они находятся и не знают, что делать. Адаптация членов семьи может выражаться в феномене сотравматизации [4].
Сотравматизация — это перенос на себя симптомов психотравмы, полученной пострадавшим, с аналогичными данной психотравме переживаниями и дестабилизацией в результате этого, психологического и соматического здоровья сотравмированного члена семьи (Кучер, 2004).
Симптомы сотравматизации могут повторять симптоматику ПТСР в менее выраженной степени, их можно разделить на три группы:
симптомы повторного переживания, включающие негативные сновидения, повторяющиеся игры (у детей), сильный дистресс, воспоминания об услышанных эпизодах и навязчивые мысли о них;
симптомы избегания, включающие чувство отчуждения, обеднение эмоций;
симптомы повышенной возбудимости, проявляющиеся в нарушениях сна, раздражительности, затруднении концентрации внимания, тревожности, вспышках гнева [4].