Экзаменационный билет №21.
После удаления левой доли щитовидной железы у больного резко изменился тембр голоса. Укажите, повреждение какого образования могло вызвать подобное осложнение.
Ответ: Во время операции произошло повреждение возвратного нерва.
Во избежание повреждения возвратного нерва надо стремиться к тому, чтобы задняя часть каждой доли железы, прикрывающая «опасную зону» (околощитовиные железы и нерв), оставалась в соединении с трахеей.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №22.
Рассечение кожи при оперативном доступе к органам шеи производят поперечным воротниковым разрезом. Дайте оценку разрезу с позиций принципов оперативной хирургии.
Ответ: Оперативные доступы к органам шеи должны быть достаточными для выполнения необходимого вмешательства и вместе с тем отвечать косметическим требованиям. Этим требованиям удовлетворяют воротнико-образные, поперечные разрезы Кохера, которые проводятся в соответствии с расположением кожных складок шеи.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №23.
В гнойное хирургическое отделение поступил больной с флегмоной подмышечной области (осложнение гидраденита). Укажите возможные пути распространения гнойых затеков.
Общие положения ОХиТА. Гнойное воспаление может распространяться за счёт сообщения клетчаточных пространств. Сообщение клетчаточных пространств возможно по ходу сосудов и нервов; по ходу сухожилий и мышц; через истончённые места в фасциях, их ограничивающих; при продолжении одного в другое.
Частные положения ОХиТА. Клетчаточное пространство подмышечной области заключено между листком собственной фасции и стенками полости. Оно сообщается с подостным ложем лопатки, поддельтовидным пространством, передним и задним ложами плеча, боковым треугольником шеи, подкожной клетчаткой.
Ответ: Учитывая особенности сообщения клетчаточного пространства подмышечной области, флегмона может распространиться на соседние области (подостное ложе лопатки, поддельтовидное пространство, переднее и заднее ложа плеча и боковой треугольник шеи).
Экзаменационный билет №24
.
Оперативный доступ в полость коленного сустава осуществляется спереди, продольными разрезами по краям надколенника (отступив от него 1-2 см в сторону, 5-6 см выше основания). Дайте топографо-анатомическое обоснование доступу.
Общие положения ОХиТА. Оперативный доступ к суставу должен идти параллельно направлению элементов сосудисто-нервных пучков, окружающих сустав, по линии, являющейся их проекцией, и параллельно ходу сухожилий мышц, укрепляющих сустав.
Частные положения ОХиТА. Параллельно длинику надколенника с медиальной стороны проходят подкожный нерв и нисходящая артерия колена. Надколенник спереди покрыт сухожилиями четырёхглавой мышцы бедра
Ответ: Таким образом, оперативный доступ к коленному суставу должен проходит спереди, продольными разрезами по краям надколенника. Так как на задней стороне коленного сустава имеется развитая сеть артериальных сосудов. Направление разрезов должно быть продольным, так как иначе пересекаются сухожилия четырёхглавой мышцы бедра, что приведёт к длительному обездвиживанию в послеоперационном периоде.
Б № 24
Параллельно длинику надколенника с медиальной стороны проходят подкожный нерв и нисходящая артерия колена. Надколенник спереди покрыт сухожилиями четырёхглавой мышцы бедра
Таким образом, оперативный доступ к коленному суставу должен проходит спереди, продольными разрезами по краям надколенника. Так как на задней стороне коленного сустава имеется развитая сеть артериальных сосудов. Направление разрезов должно быть продольным, так как иначе пересекаются сухожилия четырёхглавой мышцы бедра, что приведёт к длительному обездвиживанию в послеоперационном периоде.
Б № 25
Воспалительный процесс из полости коленного сустава может распространиться на клетчаточные пространства соседних областей: на переднюю поверхность надколенника (через наднадколенниковую синовиальную сумку), под подколенную мышцу (через подподколенную сумку синовиальной оболочки сустава, располагающуюся под подколенной мышцей) и далее в полость межберцового сустава. Глубокое клетчаточное пространство голени расположено между задней большеберцовой мышцей и глубоким листком собственной фасции. Вход в него расположен между подколенной мышцей и сухожилием камбаловидной мышцей.
Учитывая особенности сообщения полости плечевого сустава с клетчаточными пространствами соседних областей, гной распространился в фасциальный футляр подколенной мышцы, а далее через входное отверстие в глубокое клетчаточное пространство голени.
Б № 26
Ампутация плеча может быть произведена по конусно-круговому способу Пирогова. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований этих лоскутов ампутационным ножом разрезают мышцы, учитывая, что двуглавая мышца плеча рассекается дистальнее прочих. Перед рассечение лучевого нерва вводят в него 2% р-р новокаина. Мышцы подтягиваю и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю зашивают послойно: кетгутовые швы – на края собственной фасции, шелковые – на кожу.
Б № 27
Декомпрессивную трепанацию черепа выполняют в височной области т.к. чешуя височной и большое крыло клиновидной костей истончены. Т. о. в данной области наиболее легко совершить трепонацию.
Б №28
Под подколенной фасцией поверхностно, от проксимального угла ромба к её дистальному углу, образованному медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, идёт большеберцовый нерв. Медиально и глубже нерва лежит подколенная вена, прикрывающая отчасти одноимённую артерию. Подколенные артерия и вены заключены в плотное фасциальное влагалище. Латерально от большеберцового нерва идёт общий малоберцовый нерв, который примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы бедра.
Таким образом, оперативный доступ к общему малоберцовому нерву должен проходить вертикальным разрезом по середине подколенной ямки. Общий малоберцовый нерв примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы бедра.
Учитывая характер повреждения, ПХОР должна включать иссечение краёв раны, иссечение нежизнеспособных участков, ревизию, иссечение участков повреждённого нерва, соединение центрального и периферического концов, наложение шва.
Важно точно сопоставить концы (отстают на несколько мм), эпиневрий на 2-3 шва.
Б № 29
Клетчаточное пространство ягодичной области расположено под большой ягодичной мышцей. Оно сообщается с клетчаточным пространством таза, задним ложем бедра, передним ложем бедра.
Учитывая особенности сообщения клетчаточного пространства ягодичной области, флегмона может распространиться на соседние области (в клетчаточное пространство таза, заднее и переднее ложе бедра).
Б № 30
Кожную чувствительность внутренней поверхности бедра обеспечивает латеральный кожный нерв бедра. Латеральный кожный нерв бедра выходит на бедро на 1-2 см книзу и кнутри от верхней передней подвздошной ости.
По всей видимости, патологический процесс локализуется на уровне выхода латерального кожного нерва бедра на бедро (на 1-2 см книзу и кнутри от верхней передней подвздошной ости).
Б № 31
Из щечной области в крыло-небную ямку поднимается одноименный отросток жирового тела щеки. По нему проникает гной.
По всей видимости, гной распространился по ходу отростков жирового тела щеки.
Б № 32
В угол между двенадцатым ребром и наружным краем разгибателя туловища проецируются ворота почки. В воротах почки лежат почечная артерия, вены, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник
Таким образом, в момент нанесения травмы могут быть повреждены почечная артерия, вены, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник.
При ПХОР хирург пройдёт следующие слои (в зависимости от глубины раны): кожа, ПЖК, задняя стенка полости живота, внутрибрюшинная фасция, париетальная брюшина, первый слой забрюшинной клетчатки, започечная фасция, жировая капсула почки – второй слой забрюшинной клетчатки, предпочечная фасция, околокишечная клетчатка – третий слой забрюшинной клетчатки, позадиободочная фасция.
Билет№33.Учитывая наличие анастомозов в области нижней конечности между системами поверхностных и глубоких вен, при удалении подкожных вен и нормальной проходимости глубоких вен отток крови может осуществляться в полном объёме через глубокие вены.
Билет№34. При ранении была повреждена лучевая артерия. Лучевая артерия на кисти включена в коллатеральную сеть кровообращения (поверхностная и глубокая артериальные ладонные дуги), поэтому кровотечение можно остановить только перевязкой как проксимального, так и дистального участка артерии.
Билет№35.Из щечной области в крыло-небную ямку поднимается одноименный отросток жирового тела щеки. По нему проникает гной.
Обоснование. По всей видимости, гной распространился по ходу отростков жирового тела щеки.
Билет№36. При продольной стернотомии мягкие ткани - кожу, фасцию и надкостницу - рассекают по срединной линии вдоль всей грудины. Со стороны рукоятки и мечевидного отростка позади грудины пальцем и марлевым шариком на изогнутом корнцанге делают туннель. Грудину рассекают стернотомом, пилой Джильи, долотом или распиливают электрической циркулярной пилой. Кровотечение из краев надкостницы останавливают электрокоагуляцией, а из губчатого вещества — втиранием воска с парафином. Весьма удобно рассечение грудины с помощью ультразвука. Кровотечения при этом методе почти не бывает. Края грудины разводят расширителем и получают хороший доступ к переднему средостению. К органам переднего средостения относятся сердце( с перикардом), крупные сосуды( восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочный артериальный ствол, верхняя полая вена и ссотавляющие её безымянные вены, конечный отдел нижней полой вены , легочные вены), вилочковая железа, лимфатические узлы, диафрагмальные нервы. На границе с задним средостением находятся трахея и начальные отделы главных бронхов.
Билет№37.Т.к. Диплоические вены связаны с пазухами твердой мозговой оболочки( самые крупные-поперечный и сагиттальный синусы). Поэтому при их повреждении возникает обильное кровотечение.
Для остановки кровотечения применяют орошение костного пропила 3% перекисью и плотное втирание стерильного воска по костному краю.
Билет№38. При кровотечении из печени можно, введя указательный палец в сальниковое отверстие, временно сдавить между его краем и большим пальцем кровеносные сосуды, проходящие в печёночно-двенадцатиперстнокишечной связке (собственно-печёночная артерия, правая печёночная артерия, желудочно-двенадцатиперстнокишечная артерия, воротная вена).
Билет№39. Параллельно длинику надколенника с медиальной стороны проходят подкожный нерв и нисходящая артерия колена. Надколенник спереди покрыт сухожилиями четырёхглавой мышцы бедра. Таким образом, оперативный доступ к коленному суставу должен проходит спереди, продольными разрезами по краям надколенника. Так как на задней стороне коленного сустава имеется развитая сеть артериальных сосудов. Направление разрезов должно быть продольным, так как иначе пересекаются сухожилия четырёхглавой мышцы бедра, что приведёт к длительному обездвиживанию в послеоперационном периоде.
Билет№40. Оперативный доступ к общему малоберцовому нерву должен проходить вертикальным разрезом по середине подколенной ямки. Общий малоберцовый нерв примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы бедра.
Учитывая характер повреждения, ПХОР должна включать иссечение краёв раны, иссечение нежизнеспособных участков, ревизию, иссечение участков повреждённого нерва, соединение центрального и периферического концов, наложение шва.