Острый панкреатит

Под термином вострый панкреатит” (pancreatitis acuta) под­разумевают не только воспаление поджелудочной железы, но и ее острое заболевание, сопровождающееся некрозом паренхимы железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку.

В этиологии острого панкреатита важное значение имеют следующие факторы: заболевание желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, прием алкоголя, нарушение крово­обращения в поджелудочной железе, избыточное питание и на­рушение обмена веществ, аллергия, травмы живота, от­равление химическими веществами, инфекционно-токсические факторы.

Существует ряд теорий возникновения острого панкреати­та:

1) сосудистая Щенкер, 1874);

2) инфекционная (Фитц, 1889);

3) аллергическая;

4) неврогенная (ее сторонники В. М. Воскре­сенский, 1951; С. В. Лобачев, 1953);

5) теория “общего кана­ла”;

6) ферментативная.

Наиболее популярна ферментативная теория возникновения острого панкреатита. Согласно этой теории, главную роль в развитии острого панкреатита играет активация протеолитических и ляполитических ферментов поджелудочной железы (три­псина, химотрипсина, липазы), в результате чего наступает воз­можность к самоперевариванию паренхимы железы. Важную роль при этом придают калликреин-кининовой системе.

Острый панкреатит встречается в любом возрасте при склонности к избыточному отложению жира, но, по данным большинства авторов, чаще в 30—60 лет.

Острым панкреатитом преимущественно болеют женщины, гак как они чаще мужчин страдают болезнями желчных пу­тей, при которых нередко возникают панкреатиты.

Заболевание начинается внезапно, после обильной жирной и белковой пищи, сопровождающейся приемом алкоголя. В. В. Чаплинский и А. И. Гнатышак (1972) указывают, что клиника острого панкреатита складывается из абдоминального (печсночно-поджелудочного), панкреатокардиоваскулярного, панкреатосупроренального и панкреаторенального синдромов. Ведущим является абдоминальный синдром (боль, рвота, дина­мическая кишечная непроходимость).

Боль — один из наиболее постоянных симптомов острого панкреатита — присуща всем формам данного заболевания. Му­чительные боли возникают в эпигастральной области, в области пупка с иррадиацией в поясницу, лопатку, плечи, иногда бедра. Боли опоясывающего характера — главный субъективный приз­нак этого грозного заболевания. Однако при остром панкреа­тите боль не всегда развивается внезапно. Нередко возникно­вению острого панкреатита может предшествовать продромаль-ный период, который проявляется кратковременными несильны­ми болями в подложечной области, в правом или левом подреберьях или опоясывающими болями на уровне пупка, с различной иррадиацией в поясничную область, крестец, область сердца.

Рвота — второй по частоте симптом абдоминального синдро­ма. Однако ее отсутствие не может снять диагноз острого пан­креатита. Чаще всего рвота бывает непрерывной, с горечью (с примесью желчи), иногда повторная и мучительная, поэтому некоторые больные страдают больше от рвоты, чем от болей. По­пытка принять глоток воды в промежутке между приступами рво­ты вновь вызывает длительный и мучительный приступ рвотных движений. Ни при какой другой форме острого живота не бы­вает такой характерной и тягостной картины, по которой можно заподозрить острый панкреатит.

Динамическая кишечная непроходимость паретического ха­рактера является третьим симптомом абдоминального синдро­ма. В начальной стадии развития острого панкреатита рефлек­торная задержка газов и стула такая же, как и при других острых заболеваниях органов брюшной полости. Однако в позд­них стадиях (при развитии в поджелудочной железе деструк­тивного процесса) этот симптом более продолжителен. Динами­ческая кишечная непроходимость при этом поддерживается отеком брыжейки, особенно ободочной кишки, которая вовле­кается в патологический процесс.

Другие менее характерные признаки абдоминального син­дрома—отсутствие аппетита, сухость во рту, тошнота, мучи­тельная икота, отрыжка горечью и воздухом.

С самого начала заболевания язык обложен белым налетом, при развитии перитонита становится сухим. Наибольшее количество симптомов абдоминального синдро­ма выявляется при объективном обследовании живота.

При осмотре живот вздут в надчревной области, перисталь­тика вследствие пареза кишечника отсутствует. При пальпации отмечается резкая болезненность в надчревной области, напря­жения передней брюшной стенки не наблюдается. Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо — Робсона положительные.

Симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшно­го отдела аорты над пупком в результате сдавления аорты отеч­ной поджелудочной железой.

Определению пульсации аорты мешают также резко выра­женный метеоризм, гиперстезия и ригидность мышц передней брюшной стенки.

Симптом Керте — поперечная болезненность и резистент-ность на 6—7 см выше пупка, соответствующая проекции под­желудочной железы.

Симптом Мейо — Робсона —болезненность в левом ребер-но-позвоночном углу. Если при этом боль иррадиирует в левое плечо, лопатку, то этот признак рассматривают как симптом Мейо — Робсона. Он характерен для поражения хвостового от­дела поджелудочной железы.

Панкреатокардиоваскулярный синдром включает ряд сим­птомов, указывающих на степень участия сердечно-сосудистой системы в заболевании поджелудочной железы. При этом на­блюдается общий цианоз с проливным потом, охлаждением всего тела и особенно конечностей, нитевидным пульсом и паде­нием артериального давления, т. е. с признаками тяжелого кол­лапса.

В начале заболевания пульс нормальный и очень редко за­медленный, затем он учащается, становится слабым. При тяже­лой форме острого панкреатита наблюдается аритмия, тахикар­дия, снижается артериальное давление.

При остром панкреатите тяжелобольные жалуются на загрудинные боли. Резкое ослабление сердечных тонов сочетает­ся с тахикардией и расширением границ сердечной тупости, об­наруженные на ЭК.Г изменения указывают на очаговую гипо­ксию миокарда, характерную для недостаточности венечного кровообращения. С расстройствами гемодинамики сочетается и кардиопульмональный синдром.

При тяжелой форме панкреатита в процесс вовлекается диафрагма, затрудняется ее экскурсия, отмечается высокое сто­яние купола, дыхание становится поверхностным и учащенным. Ранним ведущим признаком острого панкреатита является одышка.

Панкреатосупраренальный синдром патогенетически связан с кардиоваскулярным и проявляется нарушением функции над­почечников, особенно при деструктивных формах острого пан­креатита. Клинические и лабораторные признаки данного син­дрома объединяют показатели как понижения, так и повыше­ния функции коры надпочечников.

При пониженной функции коры надпочечников отмечается в различной степени выраженная гипотония, вплоть до коллап­са — резкая слабость, адинамия, гипотермия и гиперкалиемия. в крови — лимфопения и нейтрофильный сдвиг.

При повышенной функции — временная гипертония, гипергликемия, увеличение уровня остаточного азота в крови, эозино- и лимфопения.

Панкреаторенальньш синдром проявляется в различной сте­пени выраженных нарушениях функции почек (альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия, снижение плотности мочи, оли-гурия, анурия, азотемия, положительный симптом Пастернацкого).

Для легкой формы острого панкреатита характерна альбу­минурия, продолжающаяся 1—2 дня с нормальным диурезом или незначительно выраженной олигурией.

При форме средней тяжести отмечается микрогематурия, в различной степени выраженная цилиндрурия, часто сочетаю­щаяся со снижением плотности мочи, более выражена олигурия. При тяжелой форме острого панкреатита нарушения функ­ции почек проявляются анурией и азотемией, которые могут длиться несколько дней. У больных с тотальным панкреонекрозом анурия может стать необратимой.

Из лабораторных методов исследования наибольшее значе­ние имеет определение а-амилазы в моче и сахара в крови.

При вовлечении в острый воспалительный процесс подже­лудочной железы в крови можно обнаружить все ее ферменты. Однако вследствие некоторых технических трудностей во многих лечебных учреждениях ограничиваются наиболее доступным оп­ределением а-амилазы а крови. При повышенном содержании в крови а-амилаза выделяется с мочой, в которой ее легко обна­ружить. Исследование мочи на а-амилазу необходимо прово­дить повторно, так как диастазурия не бывает стойкой и зависит от фазы течения острого панкреатита. Степень увеличения со­держания а-амилазы в моче необходимо увязывать со всей кли­нической картиной острого панкреатита, так как повышение уровня ее в моче может указывать и на затруднение оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

Высказывают следующие соображения о зависимости уровня а-амилазы в моче от клинического течения острого пан­креатита: при сильно выраженном отеке поджелудочной же­лезы наблюдается резкая диастазурия, общее состояние боль­ного не очень тяжелое; при слабом отеке отмечается нерезкая диастазурия, общее состояние больного удовлетворительное; при деструктивных формах диастазурия также может быть нерез­кой, однако при этом общее состояние больного тяжелое. Повы­шено в крови и количество трансаминаз.

Установить диагноз острого панкреатита помогает наблюде­ние за внутренней секрецией поджелудочной железы, т. е. за функцией островкового аппарата, для чего исследуют кровь и мочу на сахар. При исследовании крови можно получить более ранние, а поэтому более ценные данные.

Однако следует отметить, что нерезкое нарушение функции островкового аппарата не всегда выявляется пробои крови на сахар, производимой натощак, поэтому необходимо применять сахарную нагрузку. Картина крови у больных с острым панкреа­титом характеризуется лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитной фор­мулы влево, лимфопенией, аэнозинофилией.

Гипергликемия и глюкозурия также считаются признаками острого панкреатита, но глюкозурия является весьма непостоян­ным симптомом этого заболевания.

Накопленный в настоящее время опыт дает возможность определять не только диагноз острого панкреатита, но и форму поражения поджелудочной железы, что облегчает назначение рационального консервативного или хирургичес­кого лечения.

На XXVIII съезде хирургов (1965) для повседневной практи­ки принята следующая классификация панкреатитов и холецистопанкреатитов:

1) острый отек, или острый интерстициальный панкреатит;

2) острый геморрагический панкреатит;

3) острый панкреонекроз;

4) гнойный панкреатит;

5) хронический — рецидивирующий и безрецидивный;

6) холецистопанкреатит — ост­рый, хронический и с периодическими обострениями.

Каждая из этих форм острого панкреатита имеет соответст­вующую клиническую и патогистологическую картину.