Принципы медикаментозного лечения сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности должно быть направлено на достижение следующих целей:

1) Выявление и лечение основного заболевания, приведшего к развитию сердечной недостаточности. Например, в ряде случаев может потребоваться интенсивная антигипертензивная терапия, протезирование клапанов или полный отказ от употребления алкоголя и т.д.

2) Устранение факторов, провоцирующих развитие декомпенсации у больных с компенсированной сердечной недостаточностью (например, адекватное лечение аритмий, ограничение выпитой жидкости или потребления поваренной соли).

3) Лечение декомпенсации сердечной недостаточности:

• Уменьшение застоя крови: ограничение потребления поваренной соли, ограничение выпитой жидкости, медикаментозная терапия (мочегонные средства), направленная на выведение из организма избытка воды и натрия.

• Увеличение сердечного выброса и улучшение кровоснабжения жизненно важных органов. С этой целью применяют инотропные препараты, которые усиливают сократимость сердечной мышцы, а также различные сосудорасширяющие средства.

Медикаментозная терапия.

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на 3 категории.

1. Основные (базисные) ЛС, эффективность и безопасность применения которых у больных ХСН хорошо доказана и не вызывает сомнений. К их числу относят 4 класса препаратов:

• ИАПФ — всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации (понижают тонус сосудов - каптоприл, эналаприл, периндоприл);

• диуретики — всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме - фуросемид, этакриновая кислота;

• сердечные гликозиды — в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора (повышающают сократимость миокарда - дигоксин);

• бета-адреноблокаторы — (уменьшеньшают частоту сердечных сокращений - карведилол), назначаются "сверху" (дополнительно) на ИАПФ.

2. Дополнительные ЛС - эффективность которых также достаточно высока, но требуют уточнения некоторые вопросы показаний и противопоказаний, а  также влияния этих препаратов на отдаленный прогноз больных ХСН. К дополнительным ЛС относятся:

• антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон), применяемые вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН;

• блокаторы рецепторов ангиотензина II (АРА II) (лосартан и другие), используемые у больных, плохо переносящих ИАПФ;

• блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин), применяемые «сверху» на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

• амиодарон (кордарон) и др.

3. Вспомогательные ЛС, применение которых необходимо в определенных конкретных клинических ситуациях:

• периферические вазодилататоры — (нитраты) при сопутствующей стенокардии;

• антиаритмические средства — при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

• аспирин — у больных после перенесенного ОИМ;

• кортикостероиды — при упорной гипотонии;

• негликозидные инотропные стимуляторы — при обострении ХСН, протекающем с упорной гипотонией;

• непрямые антикоагулянты — при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца;

• статины — при гипер- и дислипопротеидемиях.

Хирургическое лечение.

Кардиомиопластика - хирургическим путем выкраивают лоскут из так называемой широчайшей мышцы спины больного. Затем этим лоскутом для улучшения сократительной функции окутывают сердце самого больного. В дальнейшем производят электростимуляцию  пересаженного мышечного лоскута одновременно с сокращениями сердца больного. Эффект после проведения операции кардиомиопластики проявляется в среднем через 8-12 недель.

Имплантация (вшивание) в сердце больного аппарата вспомогательного кровообращения, так называемого искусственного левого желудочка. Подобные операции являются дорогостоящими и малораспространенными в России.

В настоящее время созданы и используются специальные электрокардиостимуляторы, способствующие улучшению кровенаполнения желудочков сердца прежде всего за счет обеспечения синхронной их работы. Таким образом, современная медицина не оставляет попыток вмешаться в естественное течение сердечной недостаточности.

Сестринский уход при хронической сердечной недостаточности

• постоянное наблюдение и уход за пациентом в стационаре в первые дни пребывания;

• неукоснительное и четкое выполнение назначений врача;

• обучение пациентов и членов их семей:

- соблюдению диеты, здорового образа жизни,

- соблюдению правил приема ЛС,

- организации тщательного наблюдения за больными на дому при условии частых контактов с больными по телефону

• разъяснение больным важности распознавания симптомов усиления сердечной недостаточности, наиболее частой причиной усиления декомпенсации у больных с ХСН является недостаточно точное выполнение рекомендаций врача в отношении медикаментозной терапии,

Больные с хронической сердечной недостаточностью, помимо регулярного приема лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, мочегонных и др.) нуждаются в тщательном уходе.

• в период нарастания ее декомпенсации, должны соблюдать постельный режим;

• для уменьшения застоя в малом круге кровообращения пациентам необходимо придать в постели положение с приподнятым изголовьем;

• оксигенотерапия при тяжелой одышке;

• контроль частоты дыхания, пульса, АД, результаты измерения регистрируют в температурном листе;

• контроль питания и питьевого режима (регулярное взвешивание больных);

В целях борьбы с отеками больным ограничивают прием жидкости (до 800 мл-1 л в день), а также употребление поваренной соли. При кормлении больных с хронической сердечной недостаточностью назначают лечебную диету № 10, в рацион питания включают продукты, богатые калием (курагу, печеный картофель и др.).

• обеспечить тщательный уход за кожей, нательным и постельным бельем, проводить обязательную профилактику пролежней.

Прогноз

По оценкам около 50% пациентов с поставленным диагнозом сердечной недостаточности, проживают с этим заболеванием более 5 лет. Однако прогноз у каждого отдельного пациента зависит от степени тяжести болезни, сопутствующих заболеваний, возраста, эффективности терапии, образа жизни и многого другого.

Лечение сердечной недостаточности, начатое на самых ранних стадиях, значительно улучшает жизненный прогноз пациента.

Прогноз пациентов с ХСН остается плохим и смертность сравнима с таковой у онкологических больных.    

Годичная смертность больных с ХСН, несмотря на внедрение новых методов лечения, остается высокой.

при I ФК - около 10%,

при II - около 20%,

при III - около 40%

при IV ФК достигает 66%.   

Острая сосудистая недостаточность характеризуется падением сосудистого тонуса. Ее легким проявлением является обморок, который возникает в результате нарушения центральной нервной регуляции сосудистого тонуса. Обморок проявляется побледнением кожных покровов, кратковременной потерей сознания, снижением мышечного тонуса, артериальной гипотензией. Сознание больного обычно восстанавливается в течение нескольких минут.

При обмороке больному следует

• придать горизонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми ногами (для улучшения кровообращения в головном мозге),

• обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды,

• побрызгать в лицо холодной водой, похлопать по щекам, дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом.

Коллапс - острая сосудистая недостаточность, связанная с выраженным падением сосудистого тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови. Коллапс наблюдается при тяжелом течении ряда инфекционных и острых воспалительных заболеваний, при кровопотере, отравлениях, тяжелых нарушениях сердечного ритма, тромбоэмболии легочной артерии. При коллапсе сознание больного обычно сохранено, отмечается бледность кожных покровов, снижение температуры тела, поверхностное и учащенное дыхание, частый и малый пульс, низкое артериальное давление.

Помощь при коллапсе включает в себя

• устранение причины его возникновения (например, остановку кровотечения, удаление ядов из организма),

• согревание больного,

• введение препаратов, повышающих артериальное давление (адреналина, мезатона, глюкокортикоидов),

• повышение объема циркулирующей крови (переливание крови и кровезаменяющих жидкостей).

Характеристика массы тела в зависимости от величины ИМТ

Масса тела	ИМТ, кг/м2
Нормальная	20–25
Избыточная	26–29
Ожирение	> 30
Дефицит МТ	< 20