Эвакуация

Большая продолжительность эвакуации из толстого кишечника свидетельствует о том, что его моторика является в основном непропульсивной. ¹⁵

При обычной для жителей развитых стран диете с низким со­держанием в пище грубоволокнистых веществ время продвижения химуса от илеоцекальной заслонки до прямой кишки составляет 2‑3 сут. Частички пищи, находящиеся в центре химуса, могут проходить через толстый кишечник за более короткое время. Время прохождения, равное 2-3 сут, было установ­лено экспериментальным путем. Обследуемому давали вместе с пищей мелкие частицы контроль­ного вещества (маркера) и фиксировали время, не­обходимое для того, чтобы 80 % маркера вышло с калом.

При увеличении содержания в пище грубоволокнистых компонентов время эвакуации может сокращаться при одновременном увеличении массы кала. У сельских жителей Африки, потребляющих много волокнистых веществ, среднее время эвакуа­ции из толстого кишечника составляет 36 ч, а масса кала - 480 г, тогда как у жителей европейских горо­дов соответствующие величины составляют 72 ч и 110 г. ¹⁶

У здорового человека контрастная масса начинает поступать в толстую кишку через 3-3,5 часа. Заполнение кишки продолжается около 24 часов, а полное опорожнение происходит за 48-72 часа.¹⁷

Патофизиологические аспекты моторики толстого кишечника

Нарушения моторики толстого кишечника приводят к запорам или поносам.

Как следует из предшествующего обсуждения, широко распро­страненное мнение о том, что усиление моторики толстого кишечника вызывает только поносы, ошибочно ¹⁸. Может наблюдаться противоположная картина, а именно что интенсификация непропульсивных сокращений приводит к запорам. Примером могут служить спастические запоры, которые часто сопровождают общее функциональное рас­стройство, называемое «синдромом раздраженной толстой кишки». И наоборот, ослабление сократительной актив­ности толстого кишечника может вызывать понос в связи с отсутствием резистентности, обусловленной в норме локальными сегментарными сокращениями. С другой стороны, известны заболевания толстого кишечника (на­пример, язвенный колит, хроническое воспаление толстого кишечника), при которых поносы связаны с более частыми массированными пропульсивными сокращениями. ¹⁹

Каловая рвота ( лат. miserere — ужас)²⁰

Регуляция моторики толстого кишечника

Все упомянутые выше виды моторики могут усиливаться после приема пищи. ²¹

На моторную функ­цию кишечника влияют энергетический потенциал и состав пищи, тогда как ее объем и рН не имеют значения. ²²

Калорийная пища с высоким содержанием жиров усиливает моторику, а углеводы и белки на нее не влияют. ²³

Усиление моторики начинается уже через 10 мин после приема пищи, поэтому эффект называют желудочно-кишечным рефлексом. ²⁴ Он предположительно включает холинергическую сти­муляцию, поскольку подавляется антагонистами ацетилхолина. ²⁵ По-видимому, в данном случае ацетилхолин действует, вызывая высвобождение гастрина и холецистокинина. ²⁶

Характер и частота сокращений тол­стого кишечника определяются: ²⁷

1. изменениями потенциала гладкомышечных клеток, т.е. медлен­ными волнами, связанными с их потенциалами дей­ствия²⁸

2. модулирующим воздействием

   1. автономной нервной системы

   2. желудочно-кишечных полипептидов.

   3. Нейроны межмышеч­ного нервного сплетения

Частота медлен­ных волн варьирует в толстом кишечнике сильнее, чем в тонком, но при этом не существует градиента в проксимально-дистальном направлении. На про­тяжении восходящего и нисходящего отделов тол­стой кишки средняя частота волн составляет 6 мин^-1; в слепой и сигмовидной кишке она меньше, а в пря­мой кишке больше (17 мин^-1). ²⁹

Парасимпатические импульсы активи­руют сокращения толстого кишечника. Это связано с тем, что ацетилхолин вызывает деполяризацию мембран мышечных клеток и при достижении поро­говой величины потенциала действия возникают медленные волны. ³⁰

Симпатическая стимуляция и норадреналин, напротив, вызывают гиперполяриза­цию, приводящую к расслаблению мышц. ³¹

Посредством этих эффектов вегетативной нерв­ной системы на моторику толстого кишечника может влиять центральная нервная система. ³² Это влияние можно продемонстрировать, подвергая субъекта «стрессовому интервью» и одновременно измеряя с помощью чувствительного баллона дав­ление в толстой кишке. Когда разговор вызывает агрессивную реакцию, враждебность и напряжение, давление в кишке повышается. Депрессия, страх, печаль, напротив, вызывают снижение давления. ³³

На моторику толстого кишечника могут также влиять желудочно-кишечные полипептиды, которые либо усиливают (гастрин и холецистокинин), либо угнетают ее (секретин, глюкагон). ³⁴

Нейроны межмышеч­ного нервного сплетения оказывают угнетающее действие на пейсмекеры гладкомышечных клеток, и его отсутствие может приводить к сильным нару­шениям, как в случае болезни Гиршпрунга. При этом врожденном заболевании в определенном учас­тке толстого кишечника отсутствует нервное сплете­ние и участок находится в состоянии постоянного тонического сокращения. Эвакуация содержимого кишки задерживается, поэтому выше этого участка скапливаются каловые массы, в результате чего толстый кишечник сильно растяги­вается. Это состояние называется мегаколоном. ³⁵

Наряду с ингибирующими нейронами межмы­шечное нервное сплетение содержит стимулирую­щее холинергические и пептидергические нервные волокна, медиаторами в которых служат вещество Р, энкефалин и соматостатин. ³⁶

Для толстого кишечника характерен перистальтический рефлекс.

Перистальтический рефлекс—опи­санный впервые Бейлиссом и Старлингом (1899) феномен, заключающийся в том, что при ме­ханическом раздражении стенки кишки возни­кает ее сокращение выше и расслабление ниже места раздражения. Термин «перистальтический рефлекс» объединя­ет «восходящий возбуждающий» и «нисходя­щий тормозящий» рефлексы. Эти рефлексы, за­мыкающиеся в пределах энтеральной нервной cuстемы, называют также «миэнтеральными», или «энтеральными». Тормозный ком­понент перистальтического рефлекса отчетливо проявляется в толстой и менее постоянно — в тонкой кишке; в его про­явлении, вероятно, участвует механизм неадренергического, нехолинергического торможе­ния.³⁷