Лечение.
Зондовое промывание желудка с предварительным введением обезболивающих препаратов и спазмолитиков – морфина гидрохлорид 1% -1 мл, атропина сульфат 0,1% до 1 мл, при промывании использовать р-р унитиола 50-100 мл в начале и конце промывания, при рвоте - метоклопрамид 0,5%-2 мл
Искусственная детоксикация организма. Ранний ГД с одновременным введением 5% унитиола 50-100 мл в начале и конце гемодиализа
Антидотная терапия. Унитиол 5% 5 мл в/в через каждые 6-8 часов. Тетацин кальция 30 мл на 500 мл 5% р-ра глюкозы капельно
Инфузионная терапия: Форсированный диурез с введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия, в/в вливание альбумина и плазмозаменителей, 5-20% р-ров глюкозы, изотонического р-ра хлорида натрия (от 40 до 100 мл/кг/сут.). Интенсивное введение жидкости продолжается до стабилизации гемодинамических показателей, затем переходят на капельное вливание р-ров Парентеральное питание
Медикаментозная терапия
Лечение болевого синдрома: введение наркотических средств: (морфин, промедол, омнопон) по 1-2 мл 3-4 р/сут., холино-спазмолитиков: атропин 0,1% 0,5-1,0 мл (папаверин 2%-2-4 мл, платифиллин 0,2%-1-2 мл) в/м 6-8 р/сут. Нейролептанальгезия: в/в 0,1 мг фентанила и 5 мг дроперидола 2-3 р/сут.
Лечение ожоговой болезни ЖКТ: микстура из 200 мл подсолнечного масла с добавлением антибиотика (например, ампицилина) и анестезина 2,0 г ежечасно по 20 мл
При ожогах пищевода с поражением глотки и гортани ингаляции смеси, состоящей из 4% р-ра гидрокарбоната натрия – 5 мл, гидрокортизона– 125 мг, 5 мл 3% р-ра эфедрина. Антибиотики в/в или в/м ампициллин, ампиокс по 1 г 4 р/сут. Парентеральное питание при ожогах ЖКТ. Витамины: в/в В1 5% 2 мл, В6 5% 2 мл, С 5% до до 5 г/сут., В12 до 1000 мкг в/м
Профилактика внутрисосудистого гемолиза, гемоглобинурийного нефроза, ОПН
Лечение вторичных поздних кровотечений – гемостатическая терапия и локальная гипотермия.
Противопоказано беззондовое промывание желудка
Имеются данные об успешном применении D-пеницилламина при хроническом отравлении мышьяком, вводя его перорально до 1 г в день, разделив на четыре приема, в течение 5 дней. К числу побочных эффектов пеницилламина относятся сыпь, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения и нефротоксическое действие. Гемодиализ удаляет мышьяк из организма с клиренсом 80—90 мл/мин и показан в случае развития почечной недостаточности.
При развитии почечной недостаточности у больных с отравлением мышьяковистым водородом предпочтительными видами лечения является гемодиализ. Унитиол, по-видимому, в этом случае бесполезен.
Кадмий
Источник. Воздействию кадмия на организм человек подвергается на производстве, в результате загрязнения воздуха в шахтах, при плавке металлов. Получаемый для продажи в качестве побочного продукта при выплавке меди, свинца или цинка кадмий используется в производстве гальванических элементов, в керамике, при электрогальванизации и в качестве пигмента в красках и пластмассах. В загрязненных районах высокие концентрации кадмия обнаруживают в организме морских животных, имеющих раковину или панцирь.
Метаболизм. Отравление кадмием происходит при попадании его в желудок или при ингаляции. Нормальный ежедневный уровень поступления кадмия в организм через рот составляет 2–200 мкг, при средней величине 20—40 мкг в день. Из этого количества абсорбируется только 5–10%, хотя, как и в случае со свинцом, абсорбция может возрастать при наличии дефицита кальция и железа. Подобно этому, абсорбируется около 5% ингалированного кадмия (в зависимости от размера частиц). Небольшие, хорошо растворимые частицы абсорбируются лучше — около 25–50%.
Около 50% абсорбированного кадмия накапливается в печени и почках. В эритроцитах и мягких тканях кадмий связывается с металлотионеином, белком с низкой молекулярной массой, содержащим большое число свободных сульфгидрильных групп, который тем самым оказывает защитное действие. При однократном воздействии большими количествами кадмия происходит перенасыщение этого белка и снижение его защитной эффективности. Кадмий не проникает через плаценту; он постепенно накапливается в организме с возрастом. Биологический период полувыведения кадмия оценен более чем в 20 лет, за исключением случаев нарушения функции почек, влекущего увеличение объема экскретируемой мочи. В почках связанный с металлотионеином кадмий фильтруется в клубочках и затем реабсорбируется в проксимальных канальцах в коре почек. Ежедневная его экскреция с мочой редко превышает 0,5 мкг.
Клиническая токсикология. Острое отравление кадмием происходит после его проглатывания или ингаляции. Употребление воды, содержащей кадмий в концентрации 15 мг/л, с суммарной дозой 30 мг кадмия, вызывает рвоту, боли в животе, тяжелый понос и иногда шок. Острая ингаляция кадмия вызывает одышку, слабость, боли в грудной клетке, укорочение дыхания и кашель. Химический пневмонит приводит к отеку легких и дыхательной недостаточности. Клинические симптомы могут появиться при вдыхании воздуха, содержащего 1 мг/м2 кадмия, в течение 8 ч. Если в течение того же времени вдыхать воздух с концентрацией кадмия 5 мг/м2, то возможен смертельный исход. Появлению симптомов отравления предшествует латентный период длительностью 4–24 ч, что осложняет постановку точного диагноза. Смерть наступает через 5—10 дней. Химический пневмонит может длиться несколько месяцев, а функция легких может быть нарушена более чем в течение 1 года после воздействия.
Хроническая интоксикация обычно происходит при ингаляции кадмия на рабочем месте и вызывает развитие эмфиземы и характерного повреждения почечных канальцев, сопровождаемого протеинурией и повышенной экскрецией b2-микроглобулина. Угнетающее действие кадмия на a1-антитрипсин служит объяснением развития индуцированной кадмием эмфиземы. Сопутствующими нарушениями являются относительно небольшие изменения функции печени, микроцитарная гипохромная анемия, резистентная к терапии железом, и гипертензия. Хроническое поступление в организм загрязненной кадмием пищи или питьевой воды вызывает развитие синдрома, называемого в Японии болезнью «итаи-итаи», характеризующейся повреждением почечных канальцев и остеомаляцией.
Результаты лабораторных исследований. Определять концентрацию кадмия в крови бесполезно, поскольку преимущественным местом его накопления служат почки. Экскреция кадмия с мочой более 10 мг/л связана с повреждением почечных канальцев, особенно если при этом выявляют повышенное содержание в моче b2-микроглобулина и металлотионеина. Концентрацию кадмия в почках можно оценить, исследуя нейтронно-активационным методом полученный биоптат. Концентрация кадмия в почках, превышающая 200 мг/г сухой массы, связана с поражением почек.
Лечение. До сих пор нет однозначных взглядов на лечение больных при отравлении кадмием. Существующие комплексообразующие средства связывают кадмий, но они эффективно переносят его в почки, усугубляя их повреждение. При остром воздействии может быть полезно использование этилендиаминтетрацетата (ЭДТА) ежедневно в дозе 1 мг/м2. Унитиол неэффективен. Многообещающим препаратом, по-видимому, является новое, находящееся в стадии разработки, комплексообразующее средство, димеркаптоянтарная кислота. Больных с острым ингаляционным пневмонитом следует лечить стероидами и мочегонными средствами. В случае болезни «итаи-итаи» пострадавшим, по-видимому, целесообразно вводить большие дозы витамина D при наличии в диете адекватного количества кальция и фосфора. К числу отдаленных последствий хронического воздействия кадмием относятся эмфизема и хроническая почечная недостаточность.
Железо
Источник. Препараты железа используют при лечении железодефицитной анемии, как добавки к диете во время беременности и в сочетании с поливитаминными препаратами. Они случайно принимаются в больших количествах детьми и иногда умышленно взрослыми людьми. Их можно приобрести по назначению врача или без такового.
Патофизиология. Железо необходимо для синтеза гемоглобина и миоглобина и содержится в системе цитохромов по всему организму. Из общего количества железа, содержащегося в организме, 70% приходится на долю гемоглобина, 20% на долю ферритина и гемосидерина, 5% на долю миоглобина и 5% связано с ферментами во многих тканях. Двухвалентное железо абсорбируется через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и попадает в кровь в виде трехвалентного железа, связанного с трансферрином, специфическим b1-глобулином. Трехвалентное железо или транспортируется в костный мозг и задействуется в эритропоэзе, или хранится в виде запасов ферритина или гемосидерина. Ежедневно через кишечник, кожу и с мочой из организма теряется 1 мг железа. При передозировке препаратов железа происходит перенасыщение мест его связывания в крови и появляется свободное железо, которое и оказывает токсическое действие. Повреждение клетки происходит посредством переокисления, ведущего к повреждению митохондрий и изменению окислительных ферментов в цикле Кребса.
К числу патологических изменений, обнаруживаемых при вскрытии, относится некроз и воспаление желудка и тонкой кишки, жировая дегенерация гепатоцитов, клеток миокарда и почечных канальцев, ателектаз легких и эмфизема. Гистологически обнаруживают отложения железа в кишечнике, печени и селезенке.
Клиническая токсикология. Пероральные дозы железа, превышающие 30 мг/кг, токсичны; дозы свыше 250 мг/кг могут быть смертельными. Признаки отравления развиваются в течение 6 ч после приема железа, и последующее течение болезни состоит из четырех стадий. Первая стадия характеризуется поражением желудочно-кишечного тракта (рвота, понос с кровью). Последующее уменьшение объема плазмы крови ведет к гемоконцентрации и уменьшению минутного объема сердца. Расширение сосудов, происходящее в результате высоких концентраций железа в крови и высвобождения ферритина, усиливает гиповолемию, что ведет к развитию клинических проявлений шока. Снижение кровоснабжения головного мозга и возможное прямое действие избытка железа на центральную нервную систему вызывает развитие комы. Вторая стадия характеризуется периодом покоя различной продолжительности в более легких случаях, но обычно длящимся 6–24 ч. В третьей стадии развиваются шок, признаки поражения печени, сопровождающегося желтухой и увеличением концентрации печеночных ферментов, почечная недостаточность и признаки поражения легких. Четвертая стадия, длящаяся в течение нескольких месяцев после начала воздействия, характеризуется рубцеванием привратника с последующей обструкцией кишечника.
Результаты лабораторных исследований. Железо непроницаемо для рентгеновских лучей и поэтому выявляется на обзорных рентгенограммах брюшной полости. Эффективность выведения железа из желудочно-кишечного тракта может быть подтверждена последующим рентгенологическим исследованием. Число лейкоцитов, превышающее 15•109/л крови, и концентрация сахара в крови выше 1200 мг/л коррелируют с концентрацией железа в сыворотке крови выше 3000 мкг/л, что связано с клиническими признаками серьезного системного отравления. Провокационный тест на связывание железа с использованием дефероксамина может быть применен для определения момента, когда концентрация железа в сыворотке крови превысит способность организма к его связыванию. Дефероксамин вводят внутримышечно в дозе 25 мг/кг (не свыше 1 г). Если концентрация железа в сыворотке крови превышает способность к его связыванию, то свободно циркулирующее в крови несвязанное железо образует комплекс с дефероксамином. Этот комплекс экскретируется с мочой, придавая ей цвет «розового вина». Самым точным показателем тяжести передозировки железа является уровень, его содержания в сыворотке крови. У большинства больных концентрация железа в сыворотке крови достигает пика через 2—4 ч после его проглатывания. Концентрация ниже 5000 мкг/л связана с 6% риском развития шока и комы; концентрации от 5000 до 10000 мкг/л — с 20% риском развития этих состояний, а концентрации свыше 10000 мкг/л — с 60% риском. Концентрации, превышающие 50 000 мкг/л, смертельны.
Лечение. Промыть желудок при помощи большого желудочного зонда, вводимого через рот. Промывание желудка следует проводить 0,5N физиологическим раствором, после чего в желудок необходимо ввести 50—100 мл 1% раствора бикарбоната натрия для образования бикарбоната железа, который обладает меньшим раздражающим действием, чем железо, и плохо абсорбируется. Если рентгенологическое исследование желудка показало, что таблетки железа не удалось удалить после проведения процедур по очищению желудка, эти процедуры следует повторить. Введение активированного угля неэффективно. Фосфат кальция, который осаждает железо в желудочно-кишечном тракте, обладающий значительной системной токсичностью, применять не следует. Перорально применяемый дефероксамин образует плохо абсорбируемые ферриоксаминовые комплексы и служит полезным дополнением к терапии в случае приема больших доз железа.
Для коррекции гипотензии используют коллоидные растворы. Для коррекции обменного ацидоза может потребоваться внутривенное введение бикарбоната натрия. В целях коррекции нарушений свертывания крови, вызванных поражением печени, может понадобиться введение витамина К или свежезамороженной плазмы.
Препаратом выбора при лечении больных служит дефероксамин, комплексообразующее средство, связывающее свободное железо в плазме крови, что в конечном итоге приводит к экскреции ферриоксаминового комплекса с мочой. Дефероксамин не связывает железо, входящее в состав ферритина или гемосидерина, а также железо, связанное с гемоглобином и входящее в состав цитохромоксидазных систем. Если у больного сохраняется нормальная величина артериального давления, то дефероксамин можно вводить внутримышечно каждые 4–6 ч в дозе 50 мг/кг до суммарной дозы, равной 1–2 г. Если у больного гипотония, то дефероксамин следует вводить внутривенно со скоростью, не превышающей 15 мг/кг в 1 ч. Уменьшение интенсивности розовой окраски мочи и снижение концентрации железа в сыворотке крови подтверждают эффективность терапии. К числу неблагоприятных реакций на введение дефероксамина относятся покраснение лица, пятнистая эритема или крапивница; при очень большой скорости вливания может развиться гипотензия. Лечение нужно продолжать до тех пор, пока концентрация железа в сыворотке крови не станет меньше способности плазмы к связыванию железа.
Интенсивность терапии дефероксамином определяется концентрацией железа в сыворотке крови. Больной с концентрацией меньше 3000 мкг/л нуждается в обычной поддерживающей терапии. При концентрациях 3000—5000 мкг/л потребуется проведение краткого курса лечения комплексообразующим препаратом, в то время как при концентрациях свыше 5000 мкг/л необходима энергичная комплексообразующая терапия. При концентрациях, превышающих 10 000 мкг/л, больному требуется постоянное внутривенное введение дефероксамина в сочетании с тщательным контролированием концентрации дефероксамина в сыворотке крови. Обменное переливание крови и гемодиализ неэффективны, поскольку удаляют из организма только небольшую часть попавшего в него железа.
Свинец
Источник. Свинец составляет около 2% массы земной коры и распространен повсеместно. Повышенное использование свинца во время промышленной революции вызвало широкое распространение среди рабочих заболеваний, связанных с отравлением свинцом. С 1870 г. соли свинца начали добавлять к краскам в качестве окрашивающего вещества и стабилизатора, что привело к массовому отравлению свинцом, особенно среди детей. От этого синдрома, обусловленного попаданием в организм маленьких детей свинца, содержащегося в красках, почве или домашней пыли, только в США ежегодно страдают, по предварительным подсчетам, около 200 000 детей дошкольного возраста. В последнее время все чаще стали выявлять неврологические последствия воздействия свинца в концентрациях, ранее считавшихся безопасными, что увеличило страхи в отношении возможного поражения плода и новорожденного. Это усилило массовые протесты против добавления органических солей к бензину, а также использования свинца в потребительских товарах.
Метаболизм. Неорганические соли свинца абсорбируются после попадания в желудок или ингаляции. Органические соли свинца могут абсорбироваться через кожу. Абсорбция свинца в желудочно-кишечном тракте увеличивается при дефиците железа, кальция и цинка. Обычно в желудочно-кишечном тракте абсорбируются 10% проглоченной дозы. Абсорбция в легких варьирует в зависимости от дыхательного объема и размера частиц. Частицы размером менее 1 мкм могут абсорбироваться в альвеолах. Взрослый человек может в норме получать до 150 мкг свинца в день с пищей и питьевой водой. Тем не менее, и при этих уровнях поступления свинца в организм может возникнуть его положительный баланс, поскольку экскреция свинца почками в норме не превышает 80–100 мкг в день. Дети, у которых организм еще не загрязнен свинцом, толерантно переносят дозы, не превышающие 5 мкг/кг массы тела.
В стабильных условиях 5–10% свинца, поступившего в желудок, обнаруживаются в крови; 95% этой фракции связано с эритроцитами. До 80–90% проглоченного свинца попадает в кости и откладывается там в кристаллах гидроксиаппатита, где свинец относительно неактивен. Оставшееся количество свинца обнаруживается в мягких тканях, главным образом в почках и головном мозге. Основным путем выведения свинца из организма является экскреция с калом (80–90%) и мочой (10%). Период полувыведения свинца из мягких тканей и крови составляет 24–40 дней, из костей — 104 дня.
Свинец является ядом ферментов, связываясь с дисульфидными группами белка. В высоких концентрациях свинец повреждает третичную структуру внутриклеточных белков, денатурируя их и вызывая гибель клеток и в конечном итоге воспаление тканей.
Клиническая токсикология. Токсические эффекты свинца различны у детей и у взрослых. Отравление свинцом у взрослых обычно характеризуется болями в животе, анемией, поражением почек, головной болью, периферической невропатией с демиелинизацией длинных нейронов, атаксией и потерей памяти. Эти симптомы обычно связаны с длительным повышением концентрации свинца в цельной крови свыше 800–1000 мкг/л. У взрослых больных различают субклиническую форму отравления свинцом, при которой в первую очередь поражаются периферическая нервная система и почки. Сообщалось о наличии линейной зависимости между гипертензией и повышенными концентрациями свинца (т. е. свыше 300 мкг/л). Энцефалопатия у взрослых развивается редко.
Отравление свинцом у детей проявляется анемией, болями в животе и, что наиболее важно, поражением центральной нервной системы. Как ферментный яд, свинец в большей степени влияет на чувствительные, развивающиеся ткани, чем на ткани со стабильным метаболизмом. Поэтому субклиническая форма отравления свинцом наиболее опасна для детей, так как в этом случае действие яда не сопровождается появлением симптомов, привлекающих к пострадавшему внимание врачей. При острой клинической форме отравления считают, что признаки и симптомы отражают как прямое действие высоких концентраций свинца (т. е. концентрация свинца в крови свыше 800–1000 мкг/л), так и последствия тяжелых нарушений синтеза порфиринов. В их число входят бледность (анемия), боли в животе, раздражительность, сменяемая апатией, анорексия, атаксия и невнятная речь. В тяжелых случаях судороги, кома и смерть обычно обусловлены тяжелым генерализованным отеком головного мозга и почечной недостаточностью. Почти всегда этот синдром связан с воздействием высоких доз свинца (обычно это кусочки краски), извращенным аппетитом (поедание несъедобных материалов) и недостаточным питанием (дефицит железа, кальция и цинка).
Субклиническая форма отравления свинцом у детей связана с повышением концентрации свинца в крови и содержания протопорфирина в эритроцитах. Однако никаких симптомов обычно не развивается. Этот синдром широко распространен, а его воздействие на центральную нервную систему ребенка необратимо. Субклиническая форма отравления свинцом приводит к умственной отсталости и селективному нарушению речи, способности к обучению и поведенческих реакций, в зависимости от возраста ребенка и длительности воздействия.
Результаты лабораторных исследований. Концентрация в крови свинца превышает 250 мкг/л, концентрация свободного эритроцитарного протопорфирина (ПП) — 350 мкг/л при исследовании методом этилацетатной экстракции. Хотя для острого отравления свинцом характерна гемолитическая анемия, хроническое отравление свинцом вызывает развитие микроцитарной, гипохромной анемии с сочетанным или вторичным дефицитом железа. В плазме крови и в моче увеличивается концентрация других предшественников гема (например, копропорфирина, аминолевулиновой кислоты).
Повреждения почек проявляются пиурией и азотемией. При отравлении свинцом 24-часовая экскреция его превышает 80–100 мкг. У взрослых больных демиелинизация длинных нейронов вызывает увеличение времени нервной проводимости и последующий паралич мышц-разгибателей с их атрофией (вялое свисание кисти руки или стопы ноги). Хотя небольшое увеличение времени нервной проводимости можно наблюдать и у детей, клиническим показателем этот признак является только у детей с серповидно-клеточной анемией. Это обстоятельство не до конца понято, но может быть обусловлено сопутствующим дефицитом цинка. У взрослых больных нарушены функции сердца, щитовидной железы и печени. У детей характерным лабораторным признаком служит повышенная плотность метафизарной пластинки растущих длинных костей, так называемые свинцовые линии. Они обычно наблюдаются при длительном наличии в крови концентраций свинца, превышающих 500 мкг/л. У взрослых больных свинцовых линий не бывает.
Лечение.
Очищение желудочно-кишечного тракта:
Промывание желудка ч/з зонд (в коме – после интубации трахеи) водой и 1% р-ром сульфата магния или натрия, солевое слабительное, каждые 12 ч в течение 1-2 суток. Гастроэнтеросорбция – уголь активированный (сорбент) 0,5-1 г/кг каждые 8 ч, в течение 1-3 суток. Стимуляция кишечника: солевое слабительное 2 р/сут., 1-3 дня. Очистительная клизма
Методы искусственной детоксикации: ранний ГД (при наличии выраженных симтомов интоксикации)
Антидотная терапия: унитиол 5%—10 мл в/в через каждые 6 часов, тетацин кальция 10% - 10 мл на 500 мл 5% р-ра глюкозы 2 р/дн. в течение 3-5 суток, тиосульфат натрия 30%—100 мл на 300 мл 5% р-ра глюкозы
Инфузионная терапия. Форсированный диурез. В/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей, 5-20% р-ров глюкозы, изотонического р-ра хлорида натрия от 40 до 100 мл/кг/сут.