Способы введения вакцин:

Внутримышечное введение вакцин

Подкожная вакцинация

Внутрикожное введение вакцин

Накожная вакцинация

Оральная вакцинация

Внутримышечное введение вакцин

При внутримышечном введении вакцины важное значение приобретает выбор места для инъекции (чтобы уменьшить степень риска повреждения расположенных рядом нервных окончаний и кровеносных сосудов).

Классическим местом вакцинации при внутримышечном введении всегда был верхний наружный квадрант ягодичной мышцы, что в настоящее время считается нежелательным. В настоящее время существует обширный фактический материал, показывающий, что введение любых иммунобиологических препаратом в ягодичную мышцу чревато опасностью поражения седалищного нерва с возникновением длительно сохраняющейся мышечной слабости, контрактурой, провисания стопы и замедления роста ноги на стороне повреждения. Описаны повреждения и других нервов, иннервирующих ягодичную мышцу или проходящих через нее (верхний ягодичный нерв, задний бедренный кожный, половой и нижний ягодичный нервы) в результате неверного выбора места введения инъекции или в случае неправильного их расположения. Отказ от введения вакцины в ягодичную мышцу мотивируется еще и тем, что у новорожденных и детей раннего возраста ягодичная область бедна мышечной тканью и состоит преимущественно из жировой ткани. При попадании вакцины в глубокие жировые ткани возможно снижение ее иммуногенности.

В зарубежной практике предпочтительным анатомическим местом для внутримышечного введения вакцин считается передненаружная область верхней части бедра для детей до 12-18 месяцев. Четырехглавая мышца бедра является самой крупной мышцей человеческого тела, и она хорошо развита у детей с первых месяцев жизни, и кроме того, в переднебоковой области бедра не располагаются жизненно важные нервы и кровеносные сосуды. Одновременно с этим важно подчеркнуть, что использование в качестве места инъекции боковой поверхности бедра нежелательно, поскольку может привести к введению вакцины близко к нервно-сосудистому пучку.

У детей старше 12-18 месяцев: если мышечная масса у них достаточная, то для введения вакцины можно использовать дельтовидную мышцу. Однако, можно использовать и бедро, но в этом случае игла должна быть длиннее.

Подростки и взрослые: предпочтительным местом введения принято считать дельтовидную мышцу (посередине между латеральным концом ости лопатки и дельтовидной бугристостью), при этом необходимо избегать инъекций в трехглавую мышцу из-за возможности травмирования лучевого, плечевого и локтевого нервов, а также глубокой артерии плеча.

Игла вводится отвесно (под углом 90 градусов).

Существует 2 способа введения иглы в мышцу:

собрать мышцу двумя пальцами в складку, что увеличивает расстояние до надкостницы;

растянуть кожу над местом инъекции, что сокращает толщину подкожного слоя; это особенно удобно у детей с толстой жировой прослойкой, но при этом глубина введения иглы должна быть меньшей.

Ультразвуковые исследования показали, что на бедре толщина подкожного слоя до возраста 18 мес. составляет 8 мм (максимально - 12 мм), а толщина мышцы - 9 мм (максимально 12 мм), так что иглы длиной 22-25 мм вполне достаточно для введения вакцины глубоко в мышцу при взятии ее в складку. У детей первых месяцев жизни при растяжении кожи достаточно иглы длиной 16 мм.

На руке толщина жирового слоя меньше - всего 5-7 мм, а толщина мышцы - 6-7 мм, что следует учитывать при инъекции в дельтовидную мышцу.

Следует отметить, что в рекомендациях ряда зарубежных стран содержится указание о том, что после процедуры укола следует оттянуть поршень шприца и вводить препарат только в том случае, если после этого в шприце не появится кровь. В противном случае процедура должна быть повторена (но не более 2-х повторов).

Подкожная вакцинация

Для подкожных введений вакцины обычно используется подлопаточная область или наружная поверхность плеча на границе верхней и средней трети, а также переднелатеральная часть бедра.

Внутрикожное введение вакцин

Внутрикожные инъекции обычно производятся в область наружной поверхности плеча (вакцина БЦЖ) или область внутренней поверхности предплечья. Для инъекции используют однограммовые или туберкулиновые шприцы и тонкие иглы с коротким срезом. Этот способ требует опредленного навыка. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи, параллельно ее поверхности, после чего вводят незначительное количество препарата, чтобы убедиться, что игла введена строго подкожно, а после этого всю дозу препарата. Необходимо следить за тем, чтобы вакцину не ввести подкожно, так как результатом такого введения может быть субоптимальная иммунологическая реакция. При правильном введении должна образоваться папула белого цвета в виде "лимонной корочки" диаметром 7-8 мм, которая исчезает через 15-20 минут.

При неправильном введении вакцины БЦЖ существует опасность образования холодного абсцесса.

Накожная вакцинация

Накожная вакцинация обычно проводится на наружной поверхности плеча на границе верхней и средней трети. При накожной вакцинации через каплю (капли) вакцины, нанесенной в соответствующем разведени на поверхность кожи, скарификатором наносят регламентированное число поверхностных надрезов. Количество капель, число надрезов, их длина и расстояние друг от друга определяются инструкцией по применению конкретного препарата.

Кожа при проведении вакцинации должна быть натянута. Надрезы должны быть поверхностными, и по их ходу должны выступать лишь мелкие капельки крови. После проведения надрезов тыльной стороной скарификатора вакцину втирают в надрезанный участок кожи, который оставляют открытым приблизительно на 5 минут для того, чтобы вакцина могла высокхнуть.

Оральная вакцинация

Преимущества оральной вакцинации:

вовлекаются элементы местного иммунитета (секреторный иммуноглобулин А), что важно при защите от инфекций, поражающих слизитсые оболочки;

меньше риск передачи инфекции с кровью (ВИЧ, гепатиты В и С);

экономичность (отсутствует необходимость в шприцах и иглах);

относительно низкая стоимость производства вакцин;

лучший охват населения;

Вакцинацию данным способом проводят натощак. Младенцы иногда не могут проглотить вакцину. Если вакцина вылилась, выплюнута или ребенка вырвало спустя 5-10 минут после введения, то нужно дать еще одну дозу вакцины. если эта доза также не усвоена, то повторять более не следует, лучше перенести вакцинацию на другой визит

При интраназальной вакцинации препараты впрыскивают в носовые ходы, что способствует выработке не только общего, но и местного иммунитета.

Состав вакцин

В состав вакцин обязательно входят:

1. Активные или иммунизирующие антигены;

2. Жидкая основа;

3. Консерванты, стабилизаторы, антибиотики;

4. Вспомогательные средства.

Таблица, часть 1. Состав вакцин и анатоксинов

Вакцина или анатоксин	Штаммы	Субстрат культивирования	Физическое состояние	Растворитель	Адсорбент	Консервант
Антирабическая      культуральная      инактивированная и концентрированная инактивированная	Фиксированный вирус бешенства "Внуково-32"	Культура клеток почек сирийских хомячков	Сухая	Дистилл. вода	—	—
Бруцеллезная живая	Br.abortus 19-ВА	БПС*	Сухая	0,9% NaCl	—	—
Брюшнотифозная   спиртовая	ТУ2 4446	БПС	Сухая	Vi-антиген	—	—
Брюшнотифозная химическая	ТУ2 4446	—	Жидкая	—	А12О3	Мертиолят 1:10000
Вакцина против гепатита В реком- бинантная "Энджерикс-В", Смит Кляйн Бичем	Дрожжи Saccharomyces cerevisiae с геном НВ, Ag	БПС	Жидкая	—	А12О3	Мертиолят 1:10000
Гриппозные    живые        интраназальные	Подтипы: A(H,N,), A(H3N2), тип В	Куриные эмбрионы	Сухие	—	—	—
Гриппозные инактивированные	Подтипы: A(CHN), A(H3N2), тип В	Куриные эмбрионы	Жидкая	—	—	Формальдегид <0,02 мкг/мл илимертиолят 1:10000
Haemophilus influenzae b конъюгированная,   Пастер Мерье (Акт-ХИБ)	Полисахарид И.influenzae со столбнячным анатоксином	—	Сухая	0,9% NaCl	—	—
Дифтерийный	PW8	БПС	Жидкий	—	Аl2О3 гель	Мертиолят 1:10000
Желтой лихорадки живая	17Д	Куриные эмбрионы	Сухая	0,9% NaCl	—	—
Клещевого энцефалита культуральная инактивированная	205	Культура клеток куриного эмбриона	Жидкая	—		А12О3 гель
Клещевого энцефалита культуральная концентрированная инактивированная	Софьин или 205	Культура клеток куриного эмбриона	Сухая	гель	А12О3 гель	—
Коклюшная инактивированная (в составе АКДС)	Серотипы 1, 2,3	БПС	Жидкая	—	А12О3 гель	мертиолят 1:10000
Коревая живая	Л 16	Фибробласты японских перепелов	Сухая	Сбалансированный солевой раствор	—	—
Краснушная живая (Rudivax, Пастер Мерье)	Wistar RA27/3M	Диплоидные клетки человека	Сухая	Дистиллированная вода	—	—
Ку-лихорадка живая	М-44	Куриные эмбрионы	Сухая	0,9% NaCl	—	—
Лептоспирозная, инактивированная pomona, icterohaemorragiae, grippotyphosa, hebdomadis	Серогруппа	БПС с добавлением кроличьей сыворотки	Жидкая	—	—	Фенол не более 0,3%
Менингококковая В  инактивированная (Респ. Куба)	—	БПС	Жидкая	—	А12О3 гель	Мертиолят 1:10000
Менингококковая А, А+С полисахаридная	А-208 С-0638	БПС	Сухая	0,9% NaCl	—	—
Паротитная живая	Л-3	Фибробласты японских перепелов	Сухая	Сбалансированный солевой раствор	—	—
Полиомиелитная живая	Сэбина I и III типа	Культура клеток почек зеленых мартышек	Жидкая	—	—	—
Полиомиелитная инактивированная (Imovax Polio Пастер Мерье)	Инактивир. вир. полиомиелита Mahoney II (MEF-1) и III (Saukett)	Культура клеток VERO	Жидкая	—	—	2-фенокси-этанол
Сибиреязвенная живая	СТИ-1	БПС	Сухая	Дистиллированная вода (для подкожного введения) 30% водн. глицерина (для скариф. введения)	—	—
Столбнячный анатоксин	Высокотоксигенные штаммы	БПС	Жидкий	—	А12О3 гель	Мертиолят 1:10000
Сыпнотифозная, комбинированная,  живая	Мадрид-Е	Куриные эмбрионы	Сухая	0,9% NaCl	—	—
Туберкулезная (живая) БЦЖ	БЦЖ-1 Россия	БПС	Сухая	0,9% NaCl	—	—
Туляремийная живая	НИИЭГ 15 линий	БПС	Сухая	Дистиллированная вода	—	—
Холерная бивалентная химическая	Серовары Инаба и Огава	БПС	Таблетки	—	—	—
Холерная (холерогенанатоксин + 0-антиген)	569 В серовара Инаба	БПС	Сухая и жидкая	0,9% NaCl для сухого	—	Формаль- дегид не более 0,2% (для жидкой)
Холерная (Эль-Тор) инактивированная	Серовары Огава и Инаба классического или Эль-Тор биоваров	БПС	Сухая и жидкая	0,9% NaCl для сухого	—	Фенол 0,25% (для жидкого)
Чумная живая	ΪΒ-линия НИИЭГ	БПС	Сухая	0,9% NaCI	—	Сахароза, желатин, тиомочевина, натрия глу- тамат, пептон
Японского энцефалита культуральная инактиви-              рованная	Лекин-1	Культура клеток почек ирийских хомячков	Жидкая	—	А12Оз гель	Формальдегид 0,01%

Таблица, часть 2. Состав вакцин и анатоксинов

Вакцина или анатоксин	Стабилизатор или наполнитель	Инактиватор	Антибиотик	Гетерологичный белок
Антирабическая культуральная инактивированная и концентрированная инактивированная	Сахароза, желатоза	УФ-облучение	Канамицин не более 150 мкг	БСА** не более 0,5 мкг/мл
Бруцеллезная живая	Сахароза, желатин, тиомочевина, натрия	—	—	—
Брюшно-тифозная спиртовая	глутамат	Спирт этиловый	—	—
Брюшно-тифозная химическая	—	Формальдегид	—	—
Вакцина против гепатита В реком- бинантная "Энджерикс-В", Смит Кляйн Бичем	—	—	—	Дрожжевые белки не более 1%
Гриппозные живые интраназальные	Пептон	Мономицин не более 500 мкг, нистатин не более 20 мкг	—	Белки куриного яйца
Гриппозные инак- тивированные	Альбумин человека, сахароза	УФ-облучение	—	Овальбуминне более 0,5 мкг
Haemophilus influenzae b конъю- гированная, Пастер Мерье (Акт-ХИБ)	Сахароза	—	—	—
Дифтерийный	—	Формальдегид	—	—
Желтой лихорадки живая	—	—	—	Белки куриного яйца не > 0,25 мг
Клещевого энцефалита культуральная инактивированная	—	—	—	—
Клещевого энцефалита культуральная концентрированная инактивированная	Сахароза, желатин, альбумин человека	Формальдегид	Канамицин не более 150 мкг	БСА** (бычий сывороточный альбумин) не более 0,5 мг/мл
Коклюшная инак- тивированная (в составе АКДС)	—	—	—	—
Коревая живая	Сорбит, желатоза	—	Канамицин или неомицин не более 10ед/в дозе	СКРС*** (следы)
Краснушная живая (Rudivax, Пастер Мерье)	—	—	Канамицин или неомицин (следы)	—
Ку-лихорадка живая	—	—	—	Белки куриного яйца, коровье молоко
Лептоспирозная, инактивированная pomona, icterohaemorragiae, grippotyphosa, hebdomadis	—	—	—	Белок кроличьей сыворотки
Менингококковая В инактивированная (Респ. Куба)	—	—	—	—
Менингококковая А, А+С полисаха- ридная	Лактоза	—	—	—
Паротитная живая	Сорбит, желатоза	—	Канамицин или неомицин не более 10 ед/в дозе	СКРС (следы)
Полиомиелитная живая	MgCl2	—	Канамицин или неомицин не более 150 мкг в дозе	—
Полиомиелитная инактивированная (Imovax Polio Пастер Мерье)	—	Формальдегид	Неомицин 5нг; стрептомицин 200 нг; полимиксин 25 нг	—
Сибиреязвенная живая	Сахароза	—	—	—
Столбнячный ана- токсин	—	Формальдегид	—	—
Сыпнотифозная, комбинированная, живая	—	—	—	Белки куриного яйца, коровье молоко
Туберкулезная (живая) БЦЖ	Глутамат натрия	—	—	—
Туляремийная живая	Сахароза, желатин, тиомочевина, натрия глутамат	—	—	—
Холерная бивалентная химическая	Крахмал, тальк, стеарат кальция, оболочка, ацетилфталилцеллюлоза	Формальдегид	—	—
Холерная (холероген- анатоксин + 0- антиген)	Сахароза, желатин (для сухой)	Формальдегид	—	—
Холерная (Эль-Тор) инактивированная	Сахароза, желатин (для сухой)	Формальдегид	—	—
Чумная живая	—	—	—	—
Японского энцефалита культуральная инактивированная	—	Формальдегид	—	СКРС

БПС* (бактериологическая питательная среда)

БСА** (бычий сывороточный альбумин)

СКРС*** (сыворотка крупного рогатого скота)

Главным компонентом любой вакцины является иммунизирующий антиген. В качестве такового могут выступать живые вирусы, убитые бактерии, полисахаридный комплекс, ослабленный токсин (анатоксин) или фрагмент возбудителя, кодирующий выработку специфических антител (рекомбинантные вакцины). В некоторых вакцинах в качестве иммунизирующего антигена выступает единственный очищенный компонент возбудителя (например столбнячный или дифтерийный анатоксин) в других — полный комплекс в виде самого возбудителя (живые вирусы, убитые коклюшные бактерии). При введении таких вакцин характер иммунного ответа будет существенно различаться.

В первом случае иммунитет будет исключительно антитоксическим, но не антимикробным, поэтому теоретически он может предупредить возникновение лишь тяжелых токсических форм болезни, но не локализованных местных проявлений, обусловленных самим возбудителем. С учетом этих предпосылок можно объяснить тот факт, что у многих детей, вакцинированных против дифтерии, в крови у которых выявляется высокий уровень антитоксических антител, возникают локализованные формы болезни, и практически никогда не наблюдаются токсические формы. Вместе с тем, данное положение не исключает и того общеизвестного факта, что поголовная вакцинация против дифтерии приводит к полной ликвидации заболеваемости дифтерией, включая и легкие локализованные формы болезни.

Основой вакцины обычно служит стерильная вода или солевой раствор, но может быть и сложная жидкость для культуры тканей, используемой для выращивания вируса. Несмотря на очистку, в таких вакцинах могут содержаться белки или другие компоненты, попавшие из среды или биологической системы, в которой получена вакцина (например, яичный белок в вирусных вакцинах, получаемых на куриных эмбрионах). Естественно, что у лиц с повышенной чувствительностью к этим компонентам возможны тяжелые аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока.

Консерванты, стабилизаторы и антибиотики необходимы, прежде всего, для предотвращения бактериального роста или стабилизации иммунизирующего антигена. Например, в противодифтерийной вакцине в качестве консерванта используется соль ртути (мертиолят), а в коревой вакцине могут быть следовые количества неомицина или канамицина. Однако их количество в современных вакцинах ничтожно мало, и они существенно не влияют на качество вакцин. Вместе с тем, у лиц, чувствительных к одному из этих компонентов, возможны аллергические реакции, и поэтому всегда рекомендуется перед введением вакцины уточнить анамнез на предмет выявления гиперчувствительности к составляющим вводимой вакцины, что позволяет свести до минимума риск нежелательных реакций на их введение.

Вспомогательные средства при изготовлении вакцин применяют с целью повышения антигенных свойств иммунизирующего компонента и пролонгирования его действия. В качестве таковых используют соединения алюминия (например, для стабилизации дифтерийного и столбнячного анатоксина).