Лекция №6 МАСКИРОВАННЫЕ ДЕПРЕССИИ
Определение
Согласно МКБ-10:
Депрессия − расстройство, характеризующееся сниженным настроением, утратой интересов и способности получать удовольствие, повышенной утомляемостью, длящиеся не менее 2 недель
Классификация депрессий:
По генезу: эндогенные и экзогенные (психогенные).
По глубине дезорганизации психической деятельности: непсихотические и психотические.
Этиопатогенетические механизмы
Ключевые патогенетические механизмы связаны
функциональным дефицитом серотонинергической системы
сложной дизрегуляцией норадренергической системы
дефицитом медиации в системе эндогенных опиатов.
Обсуждается участие кортикотропин рилизинг-фактора в патогенезе (КРФ→АКТГ→кортизол − повышен в крови).
Общая характеристика депрессивного синрома
Триада Крепелина
аффективный компонент − сниженный фон настроения (гипотимия);
идеаторный компонент (снижение скорости течения ассоциаций);
моторный компонент (замедление моторики).
Общая характеристика депрессивного синрома: Триада Крепелина
1. Аффективные компонент :
печаль;
безотчетное чувство вины;
душевная боль (психалгия);
снижение самооценки;
ревизия прошлой жизни с фиксацией на ошибках, проступках;
депрессивный реализм (тенденция составлять объективные, не в пользу своего «Я» прогнозы, суждения);
ощущение «тупика» жизни, безысходности, обреченности;
психическая анестезия:
− снижение остроты зрительных ощущений (меньшая интенсивность освещения окружающего, цвета угасшие, оттенков меньше);
− ощущение притупления слуховых восприятий (звуки приглушены, слабо модулированы);
− ослабление яркости обонятельных и вкусовых ощущений (оттенки запахов практически не различаются, пища кажется безвкусной);
− снижение остроты или утрата кинестетических ощущений;
− нарушение восприятия положения частей тела;
− телесная анестезия;
болезненная психическая анестезия (болезненное бесчувствие) − переживание неполноты эмоционального реагирования;
ангедония − утрата способности получать удовольствие.
Общая характеристика депрессивного синрома: Триада Крепелина
2. Идеаторный компонент :
аспонтанность мышления;
замедленное течение мыслей;
затруднение воспроизведения прошлого опыта;
поверхностное восприятие происходящего в настоящее время;
размышления депрессивного содержания;
затруднение планирования;
снижение креативности;
замедление речи.
Общая характеристика депрессивного синрома: Триада Крепелина
3. Моторный компонент (моторно-волевой, гипобулия в современной интерпретации)
общее снижение активности;
моторная неловкость, неточность движений;
нарушение почерка;
снижение продуктивности.
Общая характеристика депрессивного синрома
Депрессивные изменения в экспрессивной сфере:
мимика скорбная: взгляд тусклый, немигающий, углы рта опущены, на верхнем веке имеется кожная складка (третье веко) − симптом Верагута;
пациенты выглядят старше своих лет;
поза скорбная − пациент стремится занять как можно меньше места;
жестикуляция вялая, преобладают жесты безнадежности и отчаяния.
Суицидальная активность:
Суицидальные мысли, попытки и суициды вследствие депрессивной оценки прошлого, настоящего и будущего, непереносимости душевного дискомфорта.
Общая характеристика депрессивного синрома
Соматовегетативные изменения при депрессии:
триада Протопопова: мидриаз, тахикардия, запоры (атонические);
зрачки расширены, прямая фотореакция сохранена, но отсутствует реакция на конвергенцию и аккомодацию (симптом Атанассио);
сухость слизистых оболочек;
«симптом сухого языка» (симптом Осипова) − язык сухой, опухший, покрытый фулигинозным налетом, с трещинами и отпечатками зубов;
тяжелый запах изо рта;
нарушение продукции слезной жидкости (слезливость, отсутствие слез);
сальность лица;
ослабление тургора кожи;
тусклость волос, их выпадение;
субфебрилитет;
диспноэ (различные варианты гипервентиляционного синдрома);
расстройства аппетита (анорексия или булимия);
разнообразные алгии;
снижение либидо;
нарушение менструального цикла.
Общая характеристика депрессивного синрома
Нарушения сна при депрессии:
Бессонница (инсомния) − обязательный симптом депрессивных расстройств. Бессонницей считается продолжительность ночного сна менее 6 часов. При эндогенных депрессиях обязательно страдает продолжительность сна. В наиболее тяжелых случаях она достигает 1-2 часов.
В структуре инсомнических расстройств при депрессиях выделяют следующие:
Пресомнические расстройства − засыпание наступает внезапно, без предшествующего дремотного состояния, «ощущения проваливания в сон».
Интрасомнические расстройства − нарушения структуры (фазных состояний и ритмических характеристик), возможны пробуждения с длительным периодом бодрствования, кошмарные сновидения депрессивного содержания.
Постсомнические расстройства − ранние пробуждения (в предрассветные часы) с вегетативными нарушениями (сердцебиениями).
Суточный и сезонный ритм при депрессиях:
В течение суток отмечается улучшение состояния (аффективного и соматического) больных во второй половине дня, к вечеру. В утренние часы депрессивные проявления наиболее остры, самый высокий суицидальный риск.
Сезонность: лучше всего пациенты чувствуют себя весной и летом, хуже − в осеннее-зимний период (небольшая продолжительность светового дня).
Маскированные депрессии.
«скрытые»,
«ларвированные»,
«алекситимические депрессии»
«тимопатические (депрессивные) эквиваленты» [Lopez Ibor J. J., 1973]
«субсиндромальные депрессии» [Judd L L. et al, 1994).
− Синдромы, не достигающие полной психопатологической завершенности, при которых основные свойственные депрессиям проявления мало выражены либо отсутствует (Бройтигам В. и др., 1999).
Отсутствие аффективного компонента в триаде Крепелина («скрывается» за маской соматических и вегетативных расстройств, при сохранности настроения)
Маски депрессий (А.Б. Смулевич, 1996):
1. «Маски» в форме психопатологических расстройств:
тревожно-фобически (панические атаки, агорафобии);
ипохондрические;
неврастенические;
обсессивно-компульсивные.
2. «Маски» в форме нарушения биологического ритма:
инсомния (агрипническая маска);
гиперсомния.
3. «Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройст:
ВСД;
головокружения;
органные неврозы (ГВС, кардионевроз, СРТК и т.д.);
нейродермит, кожный зуд;
расстройства аппетита (анорексия, булимия);
нарушения менструального цикла, импотенция.
4. «Маски» в форме алгий:
цефалгии;
кардиалгии;
абдоминалгии;
невралгии;
спондилоалгии;
артралгии (псевдоревматизм).
5. «Маски» в форме патохарактерологических расстройств:
расстройства влечений (дипсомания, наркомании, токсикомании);
антисоциальное поведение;
истерические реакции.
Соматизированная депрессия − депрессия, скрытая за маской соматических расстройств (понятие уже, нежели соматизированная).
Критерии маскированных депрессий
Начало аутохтонное.
Преобладание общесоматических жалоб, диссоциация между субъективно тягостным состоянием больных и данными объективного исследования. Клиника не укладывается ни в один диагноз.
Витальный оттенок настроения («тяжесть на душе») с явлениями идеаторной и моторной заторможенности, соматическими коррелятами, расстройствами сна.
Фазность.
Суточный и сезонный ритм колебания настроения и самочувствия.
Наличие суицидальной готовности − при «кристаллизации» депрессии.
Наследственная отягощенность аффективными расстройствами.
Отсутствие эффекта от соматотропной терапии, но положительный реакция на антидепрессанты.
Маски депрессивных расстройств:«маски» в форме нарушения биологического ритма
1. Гиперсомния − патологическая сонливость. Легкие депрессии нередко сопровождаются повышенной сонливостью. Сон приобретает для таких пациентов определенное психологическое значение, формируется нечто вроде зависимости от сна, так как в это время, по их словам, они «отдыхают» от тягостных переживаний бодрствующего состояния. По мере углубления депрессии гиперсомния сменяется бессонницей.
2. Инсомния (агрипническая маска) − на первый план в клинике выходит упорная бессонница. В наиболее тяжелых случаях продолжительность ночного сна составляет 1−2 часа. Нарушения сна, характерные для депрессии, описаны выше.
Маски депрессивных расстройств: «маски» в форме алгий
1. Психогенные полиартралгии (псевдоревматизм).
Критерии:
Тупая, тянущая, ломящая, дергающая или ноющая, как правило, мигрирующая боль, сочетающаяся с двигательным беспокойством, усиливающаяся при длительном пребывании в неподвижном положении и ночью при бессоннице, стихающая при физической нагрузке.
Локализация: межпозвоночные, тазобедренные и коленные суставы.
Отсутствие признаков органического поражения суставов и сердца.
Аутохтонное начало.
Зависимость выраженности болевого синдрома от глубины депрессии (чем глубже депрессия, тем интенсивнее боль).
Усиление болевых ощущений в ночное время и первой половине дня.
Полное обратное развитие симптоматики в интермиссию (по окончании депрессивной фазы).
Отсутствие эффекта от соматотропной терапии.
Положительный эффект от психофармакотерапии (антидепрессанты)
Маски депрессивных расстройств: «маски» в форме алгий