- •Ижевск 2012 Паспортные данные
- •Жалобы больного при поступлении в стационар
- •История развития заболевания
- •Пальпация
- •1. Общий анализ крови
- •2. Общий анализ мочи
- •3. Биохимическое исследование сыворотки крови больного
- •4. Анализ крови на вич и Hbs Ag (01.02.2012): отрицательный
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
Министерство здравоохранения и социального развития УР
ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия
Кафедра фтизиатрии
И. о. зав. кафедрой:
к. м. н. Глазкова И. В.
Преподаватель: ассистент
Ваганова У. С.
Выполнил: студент 517 группы
лечебного факультета
Халиуллин Р. Р.
История болезни
Тихонова Серафима Олеговича
Основной диагноз: Инфильтративный туберкулез S1 – 2 левого легкого, S6 правого легкого с обсеменением, 1Б, МБТ(-), Д 1.
Осложнения: отсутствуют
Сопутствующие заболевания: отсутствуют
Ижевск 2012 Паспортные данные
Ф. И. О. Тихонов Серафим Олегович
Возраст: 30 лет
Семейное положение: не женат
Профессия: станочник
Адрес проживания: Увинский район, село Нылга, ул. Гагарина 19
Жалобы больного при поступлении в стационар
При поступлении предъявляет жалобы на кашель, беспокоящий в течение всего времени суток, одновременно с кашлем отделяется незначительное количество мокроты светло – зеленого цвета без примеси крови. Так же беспокоит одышка, возникающая при подъеме на 4 этаж. Для облегчения состояния вынужденного положение не принимает, одышка проходит самостоятельно.Так же пациент отмечает повышение температуры тела до 37.8 С., общую слабость, быструю утомляемость.
История развития заболевания
Считает себя больным с 2006 года, когда впервые в жизни обнаружили туберкулез в Можгинской туберкулезной больнице, после чего попал в ФБУ ЛИУ № 4 в декабре 2006 года, где и получал дальнейшее лечение по поводу туберкулеза до октября 2010 года. Какие препараты получал, не знает. После освобождения из ФБУ ЛИУ №4 лечился амбулаторно. В середине января 2012 года планово проходил медицинское обследование, после чего был направлен в РКТБ и госпитализирован с диагнозом Инфильтративный туберкулез S1 – 2, 6 правого легкого с обсеменением МБТ(-), ранний рецидив. Возникновение рецидива связывает с частым пребыванием на морозном воздухе по причине работы строителем. Контакт с людьми, больными туберкулезом отрицает.
Анамнез жизни
Родился 02. 05. 1981 в селе Нылга Увинского района Удмуртской республики. В физическом и психоэмоциональном развитии от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Закончил 10 классов. В Армии не служил по причине судимости. Находился ФБУ ЛИУ № 4 с декабря 2006 года по октябрь 2010. Работал разнорабочим. Проживает в частном доме на дачном участке. Водоснабжение из колонки, удобства на улице. Питание регулярное, сбалансированное. Курит до 10 сигарет в день. Алкоголь употребляет до 1 лтра водки в 2 недели. Не женат, детей нет. Перенесенные заболевания: ОРВИ, пневмонию. Перенесенные сифилис, гепатит отрицает. Наследственность не отягощена. Переливаний крови не было, непереносимости лекарственных средств нет.
Объективное исследование
Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Кожа влажная, высыпаний, рассчесов, телеангиоэктазий, венозных расширений нет.
Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, толщина складки на уровне фланка 2 см., тургор сохранен, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечно-суставная система
Форма суставов без особенностей. Внешних изменений кожи и болезненности при пальпации суставов не определяется, подвижность сохранена.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.
Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.
Система органов дыхания
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, малой глубины. Тип дыхания брюшной.