Диагностика "возраста ходьбы"

"Примитивная реакция опоры" — "Шаговый автоматизм" — "Реакция вставания" (статическая реакция)

При определении возраста ходьбы следует не забывать, что двигательные стереотипы "примитивной реакции опоры" и "шагового автоматизма", похожие на появляющиеся позже стояние и ходьбу, в первые месяцы жизни имеют примитивно-рефлекторную природу и угасают одновременно с постепенным созреванием мозга. Поэтому на первый взгляд кажется, что развитие ходьбы в конце 3-го месяца жизни имеет характер прерванного перехода. И только в последующие 3 месяца жизни начинается то непрерывное развитие, которое через так называемую "рефлекс стояния" (см. 9-й месяц) вместе с приобретением навыков свободной ходьбы достигает своей временной вершины.

Примитивную реакцию опоры и рефлекс стояния, внешне похожие в своих проявлениях, необходимо точно различать, так как они относятся к разным ступеням развития. Если отсутствие реакции опоры у 2-месячного младенца расценивается как признак зрелости, то отсутствие рефлекса стояния у 10-месячного младенца вызывает подозрение на отставание в моторном развитии.

Поведение ребенка во время исследования

Для диагностики возраста ходьбы оптимальными также являются условия, когда ребенок бодрствует и оживлен. Нельзя оценивать сонного или спящего ребенка. В первые месяцы жизни крик младенца мало влияет на ход обследования; однако, начиная приблизительно с 5-го месяца, следует обращать внимание на оптимальную атмосферу обследования.

Новорожденный

1. примитивная реакция опоры ног: выпрямление бедер и коленей при постановке на ноги;

2. при переносе массы тела автоматическое шаговое движение.

Выполнение:

1. раздетого новорожденного обеими руками держат под мышки и вертикально ставят на обе ступни. Голова при этом поддерживается большими пальцами или большим и указательным пальцами (см. рисунок) в среднем положении, спина обращена к экспериментатору;

2. для проверки "автоматического (рефлекторного) шагового движения", если оно не возникнет спонтанно, тело ребенка в этом положении легко наклоняют вперед и переносят массу тела боковым наклоном то на левую, то на правую ногу (см. рисунок к 1-му месяцу). Лучше всего этот феномен проявляется при проверке на твердой гладкой поверхности (стол для обследования). Опыт показывает, что эту реакцию усиливает дополнительное воздействие холода на подошвы ног.

Оценка:

1. здоровый новорожденный демонстрирует "примитивную реакцию опоры ног" (Пайпер). Синоним в англосаксонской литературе: supporting reaction, positive supporting. При постановке вертикально удерживаемого младенца на стопы происходит выпрямление ног прежде всего в коленном суставе и в меньшей степени в тазобедренном суставе. Нередко выпрямление распространяется на область туловища и затылка, так, что можно наблюдать поднимание головы на короткое время. При этой реакции ноги сомкнуты сзади и всей стопой касаются стола. Верхняя часть туловища слегка наклонена вперед. Руки согнуты, ладони закрыты;

2. в этом положении в результате различной нагрузки на ноги, возникающей спонтанно или вызванной перемещением массы тела, наблюдается "автоматическое шаговое движение" (marche automatique). При боковом наклоне тела нога, на которую приходится большая нагрузка, выпрямляется в результате примитивной реакции опоры. Другая нога согнута в бедре и колене, и ставится вперед на поверхность, когда происходит движение туловища. Перенос массы тела на эту ногу ведет к ее выпрямлению, в то время как другая нога теперь согнута. Легкая внутренняя ротация ног может привести к тому, что ноги (стопы) при переменных шаговых движениях скрестятся и будут мешать друг другу. Шаговые движения должны наблюдаться с обеих сторон с одинаковой силой. Руки остаются в согнутом положении и не принимают существенного участия в движениях. У сонных, усталых новорожденных, у новорожденных с мышечной гипотонией эти движения не выражены совсем или едва различимы, если же малыш оживлен, пусть даже кричит, его мышцы находятся в состоянии гипертонуса, то эти движения в большинстве случаев проявляются спонтанно.

Конец 1-го месяца Как у новорожденного.

Выполнение: при обследовании обратить внимание на положение головы по средней линии. При боковом повороте лица уже у новорожденного - и вообще у здорового маленького грудного ребенка, в первые недели и месяцы жизни - может наблюдаться AШТР (асимметричный шейный тонический рефлекс: выпрямление руки (и ноги) на той стороне тела, куда обращено лицо, и сгибание руки (ноги) с противоположной стороны).

Оценка: в первые недели жизни в результате увеличения тонуса более четко проявляется примитивная реакция опоры ног и рефлекторные шаговые движения. Выпрямление в бедрах и коленных суставах усиливается, так же как и выпрямление в области туловища и затылка. Голова несколько раз на 1 сек поднимается вверх. Руки согнуты, кисти рук сжаты в кулак, ноги еще согнуты кзади.

Конец 2-го месяца

Переходная фаза: постепенное затухание реакции опоры и шагового автоматизма.

Выполнение: как у новорожденного или в 1месяц.

Оценка: примитивная реакция опоры и рефлекторные шаговые движения (см. рисунок) постепенно затухают, однако, еще могут проявляться. Ритм и координация шагового автоматизма ослабевают, движения становятся менее свободными. Ноги медленнее поднимаются от поверхности и, в отличие от 1-го месяца, более согнуты в подошве, так что теперь они касаются поверхности больше подушечками пальцев ног. Голова может подниматься как минимум на 2 сек (в нашем выборочном эксперименте 90 % младенцев в вертикальном положении могли держать голову прямо минимум 2 секунды на 6-й неделе).

Конец 3-го месяца

Дотрагивается до пола согнутыми ногами.

Выполнение: как у новорожденного или в 1 месяц.

Оценка: реакция опоры и рефлекторные шаговые движения угасли. При помещении младенца на подстилку в вертикальном положении его ноги остаются согнутыми. Этот уровень развития, когда больше не распознается тенденция к опоре ног, обозначается как "физиологическая астазия" (невозможность стоять) (А.Томас и др.), она нередко может наблюдаться до 5-го и даже до 6-го месяца. Руки остаются согнутыми и несколько больше выдвинуты вперед.

Конец 4-го месяца

При соприкосновении с подстилкой повторяющееся попеременное сгибание и выпрямление конечностей в коленном и голеностопном суставах.

Выполнение: благодаря достаточному контролю головы экспериментатор может уже не поддерживать ее, что необходимого при обследовании новорожденного и маленького грудного ребенка. Экспериментатор должен обращать внимание на то, чтобы не нажимать своими кончиками пальцев, в том числе и кончиком большого пальца, на различные группы мышц тела ребенка. Младенец теперь может быть обращен лицом к экспериментатору.

Оценка: как и на 3-м месяце, ноги остаются еще в согнутом положении. Если держать ребенка вертикально, но так, чтобы ноги при этом не касались подстилки, то ребенок подтягивает их к телу. Легким выпрямлением в коленях и голеностопном суставе возможна кратковременная опора на кончики пальцев ног, вес тела, однако, еще не удерживается. Голова теперь уверенно удерживается в среднем положении. Руки согнуты, ладони приоткрыты.

Еще часто встречающийся АШТР (асимметричный шейный тонический рефлекс - см. 1-й месяц) должен в этом возрасте замещаться спонтанными движениями. Четкое сохранение этого примитивного стереотипа в возрасте старше 6 месяцев следует рассматривать как серьезный признак патологического состояния моторики.

Конец 5-го месяца

Опирается на кончики пальцев

Выполнение: с учетом возрастания способности ног младенца к опоре его только слегка поддерживают подмышки двумя руками.

Оценка: выпрямление нижних конечностей становится более явным. Не удается пока еще поставить ребенка на подстилку под прямым углом из-за наличия легкого сгибания в тазобедренных суставах (приблизительно 120°). Как правило, младенец опирается на кончики пальцев и при этом часто демонстрирует феномен когтеобразного положения пальцев ног. Вес тела еще не распределяется на всю поверхность стопы. (В выборочном эксперименте 90 % младенцев упирались на 20-й неделе кончиками пальцев о поверхность). Руки слегка согнуты, ладони полураскрыты или открыты полностью.

Конец 6-го месяца

1. выпрямляет ноги в коленях и слегка в бедрах, при этом принимает вес тела как минимум на 2 сек;

2. иногда ставит ноги на всю подошву.

Выполнение: как 5 месяцев.

Оценка: коленные суставы выпрямлены. Выпрямление в голеностопном суставе становится несколько меньше, так что младенцу удается удерживать 1 сек всю массу тела на стопе (в нашем выборочном эксперименте 90 % детей делали это на 26-й неделе). При этом туловище и нижние конечности еще не образуют прямого силуэта, а наблюдается наклон вперед верхней части туловища из-за небольшого сгибания в бедрах. Хватательное положение пальцев ног к данному моменту еще допускается.

Конец 7-го месяца

Поддерживаемый за туловище, пружинит (= танцует) на твердом основании.

Выполнение: при пружинистых движениях экспериментатор должен свободно поддаться движению и может при необходимости побуждать этот двигательный стереотип, поднимая и опуская ребенка. Рекомендуется активно вовлекать мать в этот и последующие процессы обследования.

Оценка: выпрямление в коленных суставах и легкое сгибание в тазобедренных суставах еще остаются. Выпрямление в голеностопном суставе все больше уменьшается.

Приблизительно с 7-го месяца можно видеть типичную картину "танца": вышеописанное положение разгибания ног вдруг прерывается, ребенок ходит, полуприседая или полностью приседая на корточки, и из такого положения он снова отталкивается, выпрямляясь в бедрах, коленных и голеностопных суставах. Это сменяющееся сгибание и выпрямление иногда осуществляется в поразительном темпе. Создается впечатление, что новая двигательная игра доставляет большое удовольствие младенцу. (В нашем выборочном эксперименте 72 % младенцев уже "танцевали" при обследовании в полугодовалом возрасте. 90 % здесь указано быть не может по техническим причинам, связанным с процедурой обследования.) Задание выполнено, если ребенок минимум 1 раз "спружинивает" до положения на корточки или полукорточки, а затем снова выпрямляется с приложением собственной силы. Если же ребенок только наклоняет туловище вперед и выпрямляет его, а ноги остаются постоянно выпрямленными, то это не является "пружиниванием".

Конец 8-го месяца

Переходная фаза, см. 7 и 9 месяцев

Оценка: в этом возрасте в большинстве случаев ребенок стоит на обеих стопах. Тазобедренные суставы еще слегка согнуты.

Конец 9-го месяца Придерживаемый за руки, стоит, полностью принимая вес тела, как крайней мере, в течение полминуты.

Выполнение и оценка: если экспериментатор (мать) держит младенца за руки, он принимает всю массу тела минимум на полминуты (в нашем выборочном эксперименте 90 % младенцев — на 37-й неделе). Нагрузка приходится на обе ступни. Этим рефлексом стояния (standing reaction — Гезелл и Аматруда) временно завершается формирование механизма выпрямления тела и нижних конечностей. Теперь тело образует уже стабильную колонну, которая в последующие месяцы увеличивает свою несущую способность. Когтеобразное положение пальцев ног к этому времени должно исчезнуть. Параллельно с развитием реакции стояния наблюдается ослабление хватательного рефлекса ног. Если 9-месячный ребенок стоит все еще преимущественно на кончиках пальцев, то это следует внести в раздел "Примечания" формуляра обследования как основание для подозрения. Если младенец стоит со скрещенными ногами, что указывает на тяжелый патологический стереотип, то задание считается невыполненным. У младенцев с гипотонией рефлекс стояния возникает позже. Эти дети не могут еще на 9-м месяце принимать вес тела, как описано выше.

Конец 10-го месяца

Стоит самостоятельно, придерживаясь за что-либо

Выполнение и оценка: возрастающая несущая сила ног позволяет 10-месячному малышу, если его поставить на ноги, стоять, придерживаясь за мебель или другие подходящие предметы, более полминуты (90 % детей выборочного эксперимента делали это на 40-й неделе). Если экспериментатор подает руки, чтобы малыш мог за них держаться, то ребенку удается встать из положения сидя (в нашем выборочном эксперименте 90 % детей - на 40-й неделе)

Конец 11-го месяца

1. самостоятельно подтягивается, придерживаясь за мебель, чтобы встать;

2. переменные шаговые движения на месте и в сторону;

3. при поддержке за обе руки делает шаги вперед.

Выполнение:

а) и b) малыша удерживают в непосредственной близости от подходящей мебели (стула, манежа) и побуждают встать за игрушкой.

c) для проверки шаговых движений вперед экспериментатор (мать) берет малыша за обе руки или запястья и побуждает его сделать несколько шагов.

Оценка:

1. из положения сидя или на четвереньках ребенок, придерживаясь за мебель, встает самостоятельно. Из полусогнутого или полностью согнутого в коленях положения ребенок выносит ногу вперед, ставит ее и подтягивается на руках, выпрямляя ноги (в выборочном эксперименте 90 % детей - на 44-й неделе). Этот навык должен наблюдаться с обеих сторон;

2. возрастающая стабильность, которая до этого имела чисто статическую природу, позволяет сделать первые шаговые движения на месте и в сторону посредством переменного переноса массы тела (в выборочном эксперименте 90 % детей - на 45-й неделе);

3. ребенок, придерживаемый за руки или запястья, делает первые попытки ходить. Он делает это еще неуверенно, робко, неуклюже, широкими шагами. Ноги еще отведены, находятся в легкой внешней ротации и при шаговых движениях остаются слегка выпрямленными. Нагрузка приходится на всю стопу при ее легкой внешней ротации (в выборочном эксперименте 90 % детей могли, придерживаемые за обе руки, делать несколько шагов вперед.)

Конец 12-го месяца

1. ходит вдоль мебели;

2. делает шаги вперед, придерживаемый за одну руку.

Выполнение:

1. как на 11-м месяце а) и b);

2. ребенка придерживают только за одну руку.

Оценка:

1. к концу 1-го года жизни ребенок свободно ходит вдоль мебели в обе стороны (90 % детей - на 49-й неделе);

2. вследствие увеличивающейся координации тела ребенок при ходьбе держится только за одну руку (49 % детей - на 52-й неделе). В этом возрасте шаги также еще робкие и широкие. Положение ног и стоп как в 11 месяцев. 59 % (!) наших годовалых малышей могли уже ходить свободно.

Основания оценки

Представленное здесь временное подразделение на ступени развития для возраста ходьбы следует рассматривать критически, особенно по отношению к раннему младенчеству (4-- 6 месяцев). Из-за значительных колебаний в проявлении физиологической астазии критерии для точной оценки остаются нечеткими. Тем самым осложняется диагностика возможной ретардации или патологии в развитии моторики к данному моменту времени, если экспериментатор не располагает достаточным опытом в распознавании аномальных двигательных стереотипов. В выпрямленном положении нестандартный шаблон выпрямления, описание которого представлено ниже, указывает на предспастическое или спастическое развитие. Ноги находятся в состоянии гипертонуса и в малоподвижном выпрямленном положении, они приведены и внутренне ротированы с тенденцией к скрещиванию, и в вертикальном положении ребенок стоит на кончиках пальцев ног. В основном считается, что скрещивание ног при разогнутых коленях (!) всегда представляет собой состояние, на которое надо обратить внимание. В этом случае диагностику возраста ходьбы следует дополнить углубленным мотоскопическим или кинезиологическим обследованием. Ошибочный диагноз чаще всего выставляется 5-7-месячным младенцам, так как существующая у них тенденция к разгибанию ног - но не к скрещиванию - и подошвенное сгибание стоп являются еще физиологическими.

Если в период позднего младенчества (начиная с 6-го месяца) исследуется так называемая подмышечная висячая реакция (по Войта - ребенок поддерживается подмышки вертикально в воздухе), то этот патологический двигательный стереотип виден особенно отчетливо, проявляется также возможная тенденция к скрещиванию ног. Посредством покачиваний ребенка вперед и назад в вертикальном положении можно на раннем этапе распознать возможное гемипаретическое развитие по признакам неравномерного размахивания ногами с обеих сторон.