1) Связанные с изменениями в желчевыводящих протоках;
2) Не имеющие отношения к желчевыводящим путям.
По доминирующему поражению того или иного органа заболевания, дающие полную картину ПХЭС, можно условно разделить следующим образом (Гальперин Э.И., Волков Н.В., 1988г.)
Заболевания гепатобилиопанкреатической системы и большого дуоденального сосочка, не устраненные при первой операции (незамеченный камень в холедохе, не распознанный стеноз большого дуоденального сосочка), недостаточность БСДК – болезнь Mallet Gy, хронический панкреатит, хронический гепатит. Таким образом на заболевания желчных протоков приходится - 77%, на заболевания поджелудочной железы -11%, заболевания печени - 2%.
заболевания и патологические состояния, непосредственно связанные с самим оперативным вмешательством (посттравматическая стриктура протоков, неполное удаление желчного пузыря, лигатурный холедохолитиаз, длинная культя пузырного протока и др.).
заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к возобновлению клиники холецистита (хронический гастрит, гастродуоденит, хронический колит, язвенная болезнь желудка или ДПК и др.).
заболевания других органов и систем, не связанные с гепатобилиопанкреатической системой и проведенной холецистэктомией (мочекаменная болезнь, нефроптоз, диафрагмальные грыжи, деформирующий спондилоартроз, гемолитические желтухи, психопатии, истерии, наркомании и др.). На них приходится - 5%
Предлагаемая классификация заболеваний отражает их встречаемость и социальную значимость. Чаще всего причиной неудовлетворительных результатов холецистэктомии являются заболевания желчных протоков и БСДК. Поэтому в дальнейшем изложении этой патологии будет уделено больше внимания.
В пределах указанной группы одной из главных причин рецидива заболевания после операций с частотой до 65% является холедохолитиаз. Следует различать резидуальный холедохолитиаз – конкременты не удаленные во время первой операции, и вновь образованные конкременты. Для развития истинного холедохолитиаза необходимы застой желчи, воспаление и повышенная литогенность желчи.
Истинный холедохолитиаз (вновь образованные конкременты) встречается в 1%-7% случаев конкрементов желчного дерева.
В подавляющем большинстве случаев послеоперационный холедохолитиаз имеет резидуальное происхождение.
Макроскопически резидуальные конкременты плотные, с радиарным строением на распиле как и камни желчного пузыря. При первичном (истинном) холедохолитиазе конкременты мягкие, легко крошатся, не имеют плотного ядра.
Клинически холедохолитиаз проявляется приступообразными болями в правом подреберье в сочетании с желтухой и транзиторной лихорадкой.
При расположении конкрементов в БДСК клиническая картина ярче, боли в эпигастральной области интенсивнее, а также могут носить опоясывающий характер в сочетании с многократной рвотой, что характерно для транзиторной блокады панкреатического протока с развитием клинической картины острого панкреатита.
Как правило, холедохолитиаз сочетается с патологией терминального отдела холедоха, чаще всего со стенозом БСДК. Причем, при истинном холедохолитиазе стеноз БСДК выявляется практически в 100% случаев. Необходимо различать первичный и вторичный стеноз БСДК.
Первичный стеноз БСДК или болезнь Дель Валле-Донована встречается с частотой 0,2-13% среди всех случаев операций на желчных путях. Этиологически, по-видимому, он обусловлен онтогенетическими пороками развития желчной системы.
Вторичный стеноз БСДК традиционно рассматривают как постравматический результат повторных миграций конкрементов с повреждением слизистой оболочки ампулярного канала и последующим рубцеванием БСДК.
Клиническая картина стеноза БСДК сводится к синдрому нарушения оттока желчи – боль, желтуха, лихорадка.
Следует обратить особое внимание на необходимость инструментальной верификации стеноза БСДК. При этом, наиболее адекватным методом дифференциальной диагностики, является дебитметрия – определение количества жидкости, прошедшей через БСДК под определенным давление за определенный промежуток времени. Это исследование позволяет дифференцировать стеноз и спазм БСДК.
При длительно существующем стенозе БСДК информативно прямое контрастное исследование желчных протоков (РПХГ, ЧЧХГ) – при этом выявляется расширение холедоха, сужение его терминального отдела с длительной задержкой контрастного вещества в протоке и замедленным способом его в 12- перстную кишку.
Необходимо помнить, что ретроградное контрастирование холедоха при нарушении проходимости БСДК органического и функционального характера затруднено. Вместе с тем, выполнение эндоскопической папиллотомии лишь по диагностическим соображениям без достаточных на то оснований при безуспешности катетеризации БСДК на сегодняшний день не может считаться вмешательством выбора, имея ввиду часто неудовлетворительные отдаленные результаты манипуляции (через 7-10 лет) с развитием рестенозов или недостаточности БСДК, приводящих к персистирующему холангиту, хроническому панкреатиту, гепатиту. Поэтому, ЭПСТ следует применять сугубо как лечебную процедуру при верифицированной органической патологии БСДК. Одной из причин ПХЭС с частотой до 5% основе недостаточность БСДК (болезнь Mallet Gy). В основе недостаточности БСДК лежат дистрофические изменения его стенки с атрофией слизистой оболочки и деформацией клапанного аппарата. Клиническая картина недостаточность БСДК определяется рефлюксом дуоденального содержимого в желчное дерево и протоковую систему поджелудочной железы. При этом отмечается болевой синдром в эпигастральной области и диспептические нарушения после приема пищи, а также транзиторная клиника холангита.
Рассматривая 2 группу причин ПХЭС, необходимо остановится на следующих заболеваниях и патологических состояниях.
Существенные изменения претерпела концепция длинной культи пузырного протока как одной из причин ПХЭС. На сегодняшний день следует признать, что самостоятельного клинического значения этот синдром не имеет. Клинически значимым он становится лишь в условиях некоррегированной желчной гипертензии (холедохолитиаз, стеноз БСДК и т.д.).
Особую группу патологических состояний. Причинно связанных с предшествующей холецистэктомией, составляют стриктуры желчных протоков и ранее наложенных билиодегистивных анастомозов. Послеоперационные стриктуры встречаются с частотой до 20%,причем в 95% случаев они носят ятрогенный характер (прямая травма протоков, насильственное бужирование и т.д.). При этом, внедрение видеолапароскопической холецистэктомии на порядок (до 1%) увеличила риск ятрогенного повреждения внепеченочных желчных путей. Кроме того, эндоскопические повреждения локализуются, как правило, в проксимальных отделах желчного дерева.
В патогенезе стеноза билиодегистивного анастомоза помимо технических ошибок в его выполнении лежит постоянное воздействие кишечного содержимого на зону швов. Особенно это важно при наложении высоких анастомозов в воротах печени, когда замыкательная функция физиологических сфинктеров желчных протоков полностью отсутствует. Поэтому в подобных ситуациях целесообразно формировать анастомоз с выключенным сегментом тонкой кишки (по Ру, по брауну), а не с 12-перстной кишкой. Кроме того, перспективным считается использование однорядного шва при наложении высоких билиодигестивных анастомозов без использования шинирующих транспеченочных дренажей.
Клинические проявления стриктуры желчеотводящих анастомозов сходна с таковой при рубцевании гепатикохоледоха и представлена нарастающей желтухой и рецидивирующим холангитом.
Из большого разнообразия причин расстройств после операций на желчных путях следует выделить три основных:
диагностические ошибки, допущенные в дооперационном периоде и (или) во время операции.
тактические ошибки, допущенные во время операции.
технические погрешности при проведении операции.
Диагностика и лечение заболеваний, входящих в 3 и 4 группы описывается в соответствующей специальной литературе.
Клиническая картина при ПХЭС.
Клиника ПХЭС очень разнообразная, не содержит патогномоничных проявлений.
П.А.Канищев (1986) предлагает выделять 6 клинических форм:
Гепатическая
Панкреатическая
Дискинетическая
Кишечная
Астеническая
Смешанная
Чаще всего бывают:
1) Болевой синдром - боли могут быть такими же как и до холецистэктомии или носить другой характер – быть постоянными или периодическими; острыми или тупыми;
различными по локализации;
различными по иррадиации;
различной длительности;
различной интенсивности.
2)Тошнота и рвота признак не постоянный.
3)Запоры или поносы (особенно часто при хроническом панкреатите).
4)Желтушность (присутствует при механической закупорке гепатикохоледоха или большого дуоденального соска).
5)Повышение температуры тела, ознобы (особенно характерно для хронического холангита).
6)Непереносимость жирной пищи (при хроническом панкреатите с секреторной недостаточностью).
Диагностика ПХЭС.
Термин «постхолецистэктомический синдром» является сборным клиническим понятием и может быть применен как сугубо предварительный.
В связи с этим необходимо решить:
Действительно ли причина болей связана с нарушением со стороны желчных путей или боли не имеют отношения к перенесенной операции;
Определить характер патологического процесса и причину нарушений желчеоттока.
В связи с этим, изложенные методы диагностики ПХЭС призваны решать указанные выше задачи.
Для диагностики важное значение имеет лабораторное исследование крови и мочи- общий анализ, биохимический анализ крови, сахар крови, а также функциональных нарушений печени.
Не существует универсального лабораторного теста или инструментального метода исследования печени, позволяющего однозначно выявлять все многообразие функциональных поражений органа. Более того, до 80% паренхимы печени может быть выключено из функционирования без каких бы то ни было лабораторно верифицируемых изменений, даже у пациентов с циррозом, лабораторные показатели могут не выходить за пределы физиологической нормы. Тем не менее, наиболее значимыми лабораторными тестами считаются:
Определение сывороточного билирубина и его прямой и непрямой фракций. Тест показателен при холестазе и поражении печёночных клеток.
Определение сывороточной щелочной фосфотазы. Повышение уровня фермента характерно для холестаза и гепатита.
Определение альбумина сыворотки- интегральный показатель белково-синтезирующей функции печени.
Определение аминотрансфераз (АЛТ. АСТ) – повышение уровня этих внутриклеточных ферментов в сыворотке свидетельствует о цитолитическом синдроме.
Определение протромбинового индекса (ПТИ) – снижение уровня ПТИ характерно для цитолитического синдрома и нарушений белково-синтезирующей функции печени.
Определение а-фетопротеина – повышение уровня соответствует гиперрегенераторному состоянию печени, например, после резекции, либо злокачественному новообразованию (гепатоцеллюлярному раку).
Иммуноллогическое определение антимитохондральных антител, антинуклеарных антител, антител к мембранам печеночных клеток и т.д. – тесты, маркирующие аутоиммунную патологию печени – первичный билиарный цирроз, хронический активный гепатит.
Морфологическая верификация характера печеночной патологии достигается прицельной биопсией печени. При диффузных заболеваниях применяют пункционную биопсию (получают столбик ткани для гистологического исследования), при очаговых поражениях – тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗ-наведением (получают культуру клеток, достаточную для верификации характера длокальной патологии). Биопсии избегают при некоррегируемых коагулопатиях, асците, гидратидозном эхинококке печени.
ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДИКИ:
1) УЗИ органов брюшной полости (печени, желчных протоков, поджелудочной железы, селезенки, почек). Скрининговый неинвазивный метод для выявления холелитиаза, обструкции билиарного тракта, очагового поражения печени различной этиологии. Ультрасонография позволяет не только выявить конкременты в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоков, но и определить их ширину. Расширение протоков свидетельствует о наличии внутрипротоковой желчной гипертензии и препятствует для оттока желчи. Сонографически выделено 3 типа желчной гипертензии:
Когда имеется расширение дистальной части холедоха до места впадения в него пузырного протока;
Наличие дилятации желчного пузыря и общего печеночного протока до уровня бифуркации;
Тип характеризуется расширением и внутрипеченочных желчных протоков до третьего порядка.
2) гепатобилисцинтиграфия – метод, относящийся к числу радиоизотопных метдов исследования с регистрацией с помощью гамма-камеры движения радиофармпрепарата (РФП) через клетки печени и желчные пути. Нормальные показатели скорости выделения РФП из клеток печени и его движения и эвакуации из желчных протоков достоверно свидительствуют об отсутствии нарушения желчеоттока в кишечник. При замедлении скорости движения РФП по внепеченочным желчным протокам и его задержке выделение в просвет 12- перстной кишки следует заподозрить наличие в них конкрементов или стриктур. Метод позволяет оценить функциональное состояние гепатоцитов, что особенно важно при подозрении на наличие у больного хронического гепатита.
3) компьютерная томография – рентгеновский метод исследования, позволяющий путем обработки на компьютере получить послойные изображения человеческого тела. Чаще имеет уточняющее значение для данных, получаемых пр сонографии.
4) магниторезонансная томография (МРТ) – не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и КТ за исключением случаев изучения печеночных сосудов и печеночного кровотока.
фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) - эндоскопический метод исследования с помощью гибкого гастродуоденоскопа. Этот метод позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявить патологию этих органов (такую как гастрит, дуоденит, острые и хронические язвы, эрозии) с морфологической верификацией в случае необходимости путем биопсии; состояние большого дуоденального сосочка и периампуллярной области. А главное, констатировать факт поступления желчи в 12-перстную кишку; выявить такие виды патологии как острый паппилит, полипы БСДК, околососочковые дивертикулы, внелуковичные дуоденальные язвы, ущемленный или рождающийся конкремент БСДК. Без учета указанных изменений хирургическая декомпрессия желчевыводящих путей не всегда будет полноценной, и иметь окончательный характер. Незамеченные и не подвергнутые коррекции изменения БСДК и околососочковой зоны остаются одной из главных причин ПХЭС и прежде всего – рецидивов холедохолитиаза.
При обнаружении ущемленного конкремента БСДК выполняется ЭПСТ с литоэкстракцией. При отсутствии тока желчи при первом типе желчной гипертензии выполняется ЭРПХГ с уточнением причины. Проводится эндоскопические транспапиллярные вмешательства с экстракцией конкрементов или ликвидацией непротяженных стриктур и стеноза БСДК.
ангиография – целиакография либо селективное исследование верхней брыжеечной артерии позволяет дифференцировать сосудистую патологию печени, выявлять васкуляризированные опухоли печени и поджелудочной железы.
Чрезкожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) – метод прямого контрастировани желчного дерева, эффективен при уточнении уровня и устранения причины обструкции билиарного тракта. В изолированном виде практически не применяется, а используется как этап чрезкожной чреспеченочной холангиостомиии (ЧЧХС).
8) ЭРХПГ – метод прямого контрастного исследования билиарного тракта. Осуществляемый ретроградным (против тока желчи) доступом через фибродуоденоскоп. Проводится при наличии механической рецидивирующей желтухи, хронического холангита, расширении билиарного тракта, подозрении на стеноз большого дуоденального соска, папиллит, холедохолитиаз.
9) Холангиография: а) внутривенная (при нормальном билирубине);
б) ЧКЧП (при выраженной желтухе и высоком блоке гепатикохоледоха)
10) Рентгеноскопия желудка, ДПК; Исследование верхнего отдела ЖКТ исключает патологию пищевода, ПОД, желудка, ДПК (желательно исследование в условиях гипотонии ДПК), головки поджелудочной железы.
11) Ирригоскопия, ирригография, ректороманоскопия -для исключения патологии нижних отделов желудочнокишечного тракта.
12) Дуоденальное зондирование (в том числе микроскопия, биохимическое и бактериологическое исследование содержимого) (исследование порций А и С).
Метод утратил в последнее время свое значение, но в отдельных случаях целесообразен.
13) холедохоскопия- прямое визуальное обследование билиарного тракта чрезпеченочным (антеградным) либо ретроградным доступом. Метод позволяет визуально оценить состояние просвета гепатикохоледоха и слизистой; произвести лечебные манипуляции; взять биопсию.
14) Лабораторная диагностика: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, ПТИ, белок и фракции, фибриноген, мочевина, креатинин, билирубин, электролиты, амилаза, липаза крови; копрограмма;кал на дисбактериоз и гельменты; уробилин в моче, желчные пигменты в моче и т.д.
клиническое и лучевое обследование в 94% позволяет установить причину ПХЭС. Большинство пациентов с ПХЭС нуждаются в повторном хирургическом вмешательстве на желчных путях. Объем оперативного вмешательства и способ его выполнения (традиционное, эндоскопическое. Миниинвазивное) зависит от характера выявленных изменений.
В подавляющем большинстве случаев, в клинике ПХЭС. Обусловленного причинами 1 и 2 групп приведенной выше классификации, преобладает механическая желтуха. В связи с этим, весь перечисленный выше комплекс диагностических средств необходимо использовать в соответствии со строгим диагностическим алгоритмом.
Примеры вариантов формулирования диагноза:
ПХЭС. Холецистэктомия по поводу ЖКБ в 2001г. Холедхолитиаз. Механическая желтуха. Хронический холангит (фаза ремиссии).
ПХЭС (Холецистэктомия по поводу острого гангренозного холецистита в 2002г.). Хр. рецидивирующий панкреатит в фазе обострения.
Лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе.
Диагноз механической желтухи ставит перед врачами две задачи:
подтвердить обтурационный характер желтухи;
определить непосредственную причину, вызвавшую нарушение проходимости желчевыводящих путей и установить ее уровень.
С этой целью предложено использовать арсенал инструментальных методов диагностики в соответствии с разработанными лечебно-диагностическим алгоритмом.
После выполнения УЗИ и определения типа желчной гипертензии и уровня блока желчного дерева определяется дальнейшая тактика.
При 1 типе (дистальном блоке холедоха) показано выполнение ФГДС с осмотром БСДК, ЭРПХГ, при необходимости –ЭПСТ с литотрипсией при больших размерах конкрементов и литоэкстракции.
При 2 и 3 типе желчной гипертензии проводят чрезкожные миниинвазивные вмешательства под контролем УЗИ -, такие как ЧЧХС. Она позволяет нивелировать желчную гипертензию и выполняемая спустя 2-3 суток антеградная холангиография дает информацию о характере препятствия и определяет дальнейшую хирургическую тактику.
Для получения целостного представления о желчевыводящих путях выше и ниже участка препятствия проводится сочетанное ретро- и антеградное контрастное исследование, что позволяет определить возможность и характер оперативного вмешательтства.
Консервативная терапия при синдроме механической желтухи.
Механическая желтуха- выраженный эндотоксикоз, поэтому все лечебно-диагностические мероприятия с первых суток пребывания больного в стационаре проводятся на фоне комплексной консервативной терапии, направленной, главным образом, на профилактику печеночной и почечной недостаточностию
на фоне диеты (стол 5а), обогащенной углеводными и белковыми продуктами, проводится массивная инфузионная терапия. Последняя включает в себя низкомолекулярные кристаллоидные растворы (р-р глюкозы с инсулином, р-р Рингера, физиологический раствор), препараты гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол), дезинтоксикационные средства (гемодез, полидез), препараты, улучшающие реологию крови (реополиглюкин), белковые препараты, препараты крови.
Комплексная витаминотерапия.
Гепатопротекторы
Аминокислоты.
Антигистаминные препараты.
Анаболические гормоны.
Стероидные гормоны.
Антибактериальные препараты.
Симптоматическая терапия. По показаниям – аналбгетики, спазмолитики, сердечные гликозиды, дыхательные аналептики и др.
ПОВТОРНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛСТВА НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ.
1) ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)- рассечение БСДК электрическим папиллотомом, осуществляемое через фиброгастродуоденоскоп с боковой оптикой. Выделяются следующие показания к этой операции:
ущемленный камень БСДК.
стеноз БСДК.
камни внедуоденального отдела желчных протоков.
сочетанные поражения желчных протоков в виде литиза или стеноза БСДК, осложненных холангитом или острым панкреатитом.
К противопоказаниям применения ЭПСТ относят протяженную стриктуру дистального отдела холедоха, вызванную индуративным панкреатитом; деформацию и сужение 12-перстной кишки, затрудняющие канюляцию БСДК; крайнюю тяжесть состояния больного. Средипротивопоказаний к ЭПСТ выделяют околососочковые дивертикулы, создающие большие трудности для канюляции сосочка.
Эндоскопическое вешательство на БСДК выполняют с использованием фиброгастродуоденоскопа, диатермокоагулятора и рентгенотелевизионной установки. В качестве инструмента для рассечения сосочка обычно применяют папиллотомические петли.
Важно, чтобы лечебный успех был достигнут во время первого эндоскопического вмешательства, создающего условия для оттока желчи в кишечник.
При обнаружении конкрементов в желчных протоках возможно выполнение механической литоэкстракции корзинкой Дормиа, петлей или баллонным катетером. При наличии крупных конкрементов, возможность самостоятельного отхождения которых крайне мала. Выполняется литотрипсия. Литотрипсия выполняется в виде контактной, при которой разрушается камень агент (механический литотом, лазерный, ультрозвуковой или пьезоэлектрический) непосредственно подвоится к камню через манипуляционный канал дуоденоскопа или холедохоскопа или же дистанционной (экстрокорпоральной), при которой с помощью установки –литотриптора электромагнитная ударная волна наводится из вне и трипсия осуществляется за счет ее фокуссации в месте расположения конкремента.
К осложнениям ЭПСТ относят: кровотечения из рассеченного БСДК, острый панкреатит, обрыв корзинки Дормиа, повреждение задней стенки 12-перстной кишки.
Назобилиарное дренирование желчных протоков.
Декомпрессия желчных протоков при механической желтухи до операции может быть достигнута путем назобилиарного дренирования. Выполнение этой лечебной процедуры требует предварительного проведения ЭПСТ, что позволяет легко ввести катетер в желчные протоки. Для назобилиарного дренирования используются дренажные катетеры диаметром 1,8-2,5мм.
Эндоскопическое вмешательство на желчных протоках завершают назобилиарным дренированием в тех случаях, когда в связи с наличием камня или рубцовой стриктуры резко нарушен желчеотток в кишечник или он полностью блокирован. А также при сопутствующем гнойном холангите. Если в первом случае назобилиарный дренаж способствует устранению желчной гипертензии, то во втором случае его используют для санации желчных протоков. К сожалению, при вколоченных камнях и выраженном рубцовом сужении нередко не удается провести дренажный катетер выше места обтурации желчного протока.
Назобилиарное дренирование обеспечивает отток наружу застойной желчи, при этом за сутки потеря желчи может составлять 450-1200 мл. санация желчных протоков путем их промывания способствует купированию явлений гнойного холангита и снятию отека стенок желчных протоков, а также размыванию желчного детрита и камней, что делает их подвижными и создает тем самым условия для спонтанного отхождения камней в просвет 12-перстной кишки. При проведении назобилиарного дренирования необходим ежедневный контроль за функционированием дренажа, так как возможно его выпаждение из гепатикохоледоха, с одной стороны, и необходим учет объема желчи и возмещения потерь путем приема per os.
Полостные вмешательства.
Реконструктивная хирургия желчных протоков один из наиболее сложных разделов абдоминальной хирургии. Выполнение этих операций требует идеального знания топографической анатомии и виртуозной техники оперирования.
Основным элементом повторных вмешательств на желчных путях традиционным доступом является холедохотомия. В зависимости от выявленных изменений она может быть закончена:
«глухим» швом холедоха
наружным дренированием желчного дерева
внутренним дренированием (билиодигестивный анастомоз)
«глухой» шов холедоха возможен при наличии одиночных камней, отсутствии холангита и хорошей проходимости дистальной части холедоха. Наружное дренирование может быть реализовано во временном, продолжительном, длительном и постоянном вариантах. К настоящему времени накоплен большой опыт применения дренажей в хирургии желчных путей, которые используются в следующих целях:
для декомпрессии желчных путей и профилактики желчной гипертензии;
для предупреждения развития стеноза анастомоза и желчных протоков;
для улучшения условий формирования анастомоза;
для рентгенологического и эндоскопического контроля за состоянием желчных путей;
для проведения внутрипротоковых манипуляций (введение лекарственных препаратов, экстракция инородных тел и т.д.)
наиболее часто применяют дренажи по Керу, Вишневскому, Керте. Смотри приложение.
Внутреннее дренирование показано при дилятации холедоха свыше 12мм, а так же при непроходимости дистального билиарного русла, при условии невозможности восстановления тока желчи малоинвазивными методами.
В настоящее время используются различные методики билиодигестивных анастомозов, представляющих собой соустье между одним из отделов желчевыводящих путей и тонкого кишечника.
При необходимых препятствиях в дистальном отделе холедоха выполняются различные варианты супрадуоденальной холедоходуоденостомии (по Юрашеву, Финстереру,Флеркену). Смотри приложение.
Соустья желчных протоков с тонкой кишкой выполняются при наличии дуоденостаза, рубцово-инфильтративных изменениях двенадцатиперстной кишки. Анастомоз формируется на петле тощей кишки по Ру длинной не менее 60 см., определенное место занимают трансдуоденальные вмешательства- трансдуоденалдьная папиллосфинктеропластика, холедоходуоденостомия.
При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняются сложные реконстуктивные операции, направленные на востановление тока желчи. Формирование билиодигестивных анастомозов при высоких стриктурах совсем нередко сопряжено со сложностями , когда проксимальный отрезок протока оказывается нешироким, а тем более узким. В таких ситуациях рекомендуется использовать дренажи, которые устанавливаются внутри созданного анастомоза, а верхний отрезок дренажной трубки проводят через печень наружу (операция Прадери-смитта) или нижний – через 12-перстную кишку(операция Фелкера) выводят тоже наружу и укрепляют, чтобы обеспечить надежность стояния дренажа. Применяют так же сквозные дренажи. Соединяющие выведенные наружу проксимальный и дистальный отрезки. Это дает возможность менять внутрипротоковую часть дренажа каждые 3-4 месяца, так как такое дренирование в среднем приходится сохранять в течениии 1 года. Помимо самого дренирования с обеспечением поступления желчи в кишку, делается расчет на каркасные свойства таких дренажей для сохранения надежного просвета сформированного билиодигестивного соустья. Смотри приложение.
В отдельных случаях из-за очень обширного разрушения проксимальных отделов желчных протоков наложение анастомоза с наружными желчными путями оказывается неосуществимыми. Логичным выходомявляется соединение с кишкой внутрипеченочных протоков, которые у больных со стриктурами как правило расширены. Классическими вмешательствами этого типа являются операции Лонгмайера (анастомоз тощей кишки с левым долевым протоком путем обнажения его через резекцию ткани печени), Долиотти и Фольятти (выполняется субтотальная резекция левой доли печени и обнаруженный на разрезе в 111 сегменте проток оанастомозируется с желудком, Шампо и Пино (производится расширенный транспеченочный подход к левому печеночному протоку во 11 и 111 сегментах вблизи круглой связки с еюноанастомозом) и многие другие.
Последними достижениями в области реконструктивной хирургии желчных путей является стент-протезирование. Ретроградным или антеградным доступом проводится бужирование стриктуры специальным инструментарием или же баллонная дилятация с помощью баллонов разного диаметра (4-8 мм). Затем выше области стриктуры заводитс билиодуоденальный рентгеноконтрастный стент-протез с памятью формы. В случае необходимости он может быть заменен на стент большого диаметра. Существует возможность антеградной постановки стента под УЗ- контролем без предварительной дилятации или бужирования протока у больных со "свежей" стриктурой. Стент при доброкачественной стриктуре персистирует не менее года, поскольку в этот период прекращаются морфологические изменения в области стриктуры, созревание коллагена и эпителизация. Четкие показания к этой методике при доброкачественных стриктурах находятся в стадии разработки, в то время как у пациентов с опухолевыми поражениями, данная методика может являться единственной возможностью туннелизации опухоли, тем более что эта манипуляция малоинвазивна, и может стать методом выбора.
Консервативное лечение ПХЭС включает в себя:
До 6 месяцев после холецистэктомии:
Стол №5 (увеличение растительных волокон, зелени; пюре, соки)
Витамины: поливитамины - курсами по 2-3 недели с интервалом 1 месяц.
Ферментные препараты- креон , мезим форте и т.д. во время еды по 1 капсуле 4 раза в день.продолжительность терапии 1 мес.
Минеральные воды через 1,5-2 часа после еды; щелочного типа («Смирновская», «Славяновская» и др.) курсами по 1 месяцу с интервалом по 1-1,5 месяцев
ЛФК, дозированная ходьба.
Санаторно-курортное лечение не ранее 3 мес. со дня операции.
Спустя 6 месяцев после холецистэктомии:
мебеверин (дюспаталин) 200 мг 2 р/д, или дицетел 50-100 мг Зр/д и др. в течение 2-4 недель.
Гепатопротекторы (эссенциале, карсил)
Витамины
Санаторно-курортное лечение
Профилактика ПХЭС.
1. Тщательное дооперационное обследование всех органов ГПДЗ (УЗИ, ФГДС с осмотром БСДК, РПХГ в необходимых случаях)
2. Тщательное интраоперационное обследование протоков и большого дуоденального соска.:
Особо следует остановиться на интраоперационной холангиографии. Показания к ней в последние годы резко сузились в связи с широким применением до операции УЗИ и РПХГ. Однако нередко, в экстренных ситуациях эти методы до операции не применяются. В таких случаях интраоперационная холангиография является методом выбора. Абсолютными показаниями к ней являются:
1. Возникновение интраоперационных неожиданных технических трудностей (особенности анатомии и т.д.) .
2. Отсутствие дооперационной РПХГ при наличии к ней абсолютных показаний:
- механическая желтуха (в момент исследования)
- сочетание печеночных колик и биохимических признаков синдрома холестаза - цитолиза (увеличение прямого билирубина, повышение АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ).
3. Адекватная техника оперирования (варианты холецистэктомии от дна, от шейки; на вскрытом пузыре и пальце, по Прибраму; показания к тампонаде, дренированию билиарного дерева и брюшной полости и т.д.).
Виды дренирования холедоха у больных с явлениями холангита
Дренаж Керте
Дренаж Керра Дренаж Вишневского
Разные методы супрадуоденальной холедоходуоденотомии
Способ Юраша Флеркена Финстерера
Транспеченочные дренажи
Дренаж Прадери
Операция Логмайера Операция Долиотти
Контрольные вопросы по теме:
Анатомия и физиология печени, органов гепатодуоденальной области, их взаимосвязь.
Анатомия и физиология желчевыводящей системы.
Варианты анатомического строения жёлчевыводящих путей.
Классификация постхолецистэктомического синдрома.
Механизмы образования желчных камней.
Эпидемиология желчнокаменной болезни.
Отличия рецидивного и резидуального холедохолитиаза.
Диагностика постхолецистэктомического синдрома, алгоритм обследования.
Рентгенологические методы диагностики, показания и противопоказания.
УЗИ.
Другие методы диагностики желчнокаменной болезни (КТ, ЯМР)? Их роль в обследовании больных с постхолецистэктомическим синдромом.
Дифференциальная диагностика.
Тактика лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом в зависимости от причины патологии.
Принципы консервативной терапии.
Виды реконструктивных методов операций на жёлчевыводящих путях.
Виды дренирования жёлчевыводящих путей.
Эндоскопические методы диагностики и лечения постхолецистэктомического синдрома.
Ведение больных в послеоперационном периоде.
Ведение больных при дренировании желчных путей, виды дренирования.
Прогноз у оперированных больных.
Лечебные и трудовые рекомендации больным, подвергнутым лечению по поводу постхолецистэктомического синдрома.
ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.