Внутренние болезни (кардиология)
.docОбщие сведения
Лукоянов Олег Михайлович.
Возраст – 50 лет (8.11.1958г.)
Автослесарь
РТ, г. Казань
Дата поступления в клинику – 28.11.2008г. (2й день пребывания в стационаре)
Анамнез (Anamnesis)
Жалобы при поступлении на: боли за грудинной сжимающего характера, умеренной интенсивности с иррадиацией в левую лопатку; на сильную головную боль, периодического характера, умеренной интенсивности, возникшую после эмоционального напряжении; мелькание «мушек» перед глазами; головокружение. Резкую слабость, снижение работоспособности, холодный пот.
История настоящего заболевания
По словам больного, боли за грудинной появились в 2006 году. Больной связывает их появление со стрессом, боль была интенсивной, сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, левую руку, боль прошла самостоятельно, после отдыха. Никаких препаратов для купирования приступов больной не принимал. В 2007 году стал отмечать головные боли, головокружение. В сентябре 2007 года у него появились сильная головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, и он потерял сознание. После этого он был госпитализирован в ГКБ №15 бригадой СМП. Там ему был выставлен диагноз гипертоническая болезнь II степени, он прошел лечение. Назначенные препараты ргулярно не принимал. 28.11.2008 года больного с утра беспокоила головная боль интенсивного характера в височной области, по поводу чего вызвал скорую помощь. Давление у больного составило – 110/80 мм.рт.ст., в 11 часов у больного возникла резкая слабость, холодный пот, за грудинные доли сжимающего характера. Больной вызвал бригаду СМП, которая доставила его в кардиологическое отделение БСМП №15.
3. Перенесенные заболевания.
В возрасте 6 лет перенес корь.
В 2007м году было ножевое ранение голени правой ноги.
Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не болеет.
Гемотрансфузии отрицает.
4.Аллерглогический анамнез без особенностей.
5.Семейный анамнез и наследственность.
Отец больного страдал гипертонической болезнью, сахарным диабетом. Умер в 78 лет от инсульта. Мать страдает полиартритом, гипертонической болезнью.
6.История жизни больного.
Родился в г. Казань. После школы служил в армии.
Всю жизнь работант автослесарем.
Женат. Имеет 2-ух детей (дочь и сын), 2-х внуков.
Живет в 2-ух комнатной квартире с женой.
Вредные привычки: курил с 18 лет до 20 сигарет в день. Иногда злоупотребляет алкоголем. Наркотические средства не употреблял.
Ш Данные объективного исследования.
Общий осмотр.
Состояние больного удовлетворительное, температура тела - 36,7°С.
Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица не представляет каких-либо болезненных процессов.
Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции. Рост 170 см, масса тела -80 кг., индекс массы тела – 27,7 кг/м2(повышен)
Кожные покровы бледно-розовой окраски, имеется цианоз губ. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность снижена. Ногти в виде часовых стекол.
Подкожно-жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки под нижним углом лопатки – 1,5 см., на животе на уровне пупка – 3 см.), распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы при осмотре не видны, не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не наблюдаются.
Суставы правильной формы, безболезненные. Активные и пассивные движения в полоном объеме.
Органы дыхания.
Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.
Грудная клетка нормальной конфигурации. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания –16 уд в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
Перкуссия легких.
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук.
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек:
Спереди: справа – на 2 см выше уровня ключицы,
слева - на 2,5 см выше уровня ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига: справа – 4,5см, слева – 5 см.
Нижние границы легких:
Топографические линии |
Справа |
Слева |
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная |
V межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка
|
Подвижность нижних краев легких (в см):
Топографические линии |
Справа |
Слева |
||||
Среднеключичная |
2 |
2 |
4 |
- |
- |
- |
Средняя подмышечная |
3 |
3 |
6 |
3 |
3 |
6 |
Лопаточная |
2 |
2 |
4 |
2 |
2 |
4 |
Аускультация легких.
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, ограниченный, высокий, усиленный, нерезистентный.
Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца:
Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье),
Верхняя – на уровне III межреберья,
Левая – по левой среднеключичной линии (в V межреберье).
Поперечник относительной тупости сердца: 4+9=13см. Конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – на 5 мм правее левого края грудины,
Верхняя – на уровне IV ребра,
Левая – по левой среднеключичной линии.
Поперечник абсолютной тупости сердца – 7 см.
Ширина сосудистого пучка – 6 см.
Аускультация сердца.
Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Частота сердечных сокращений – 90 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Исследование сосудов.
Пульс 82 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.
При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
АД 110/70 на обеих руках.
При исследовании вен – без особенностей.
Система пищеварения.
Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десна бледно-розового цвета, кариозных зубов нет.
Язык обложен, с белым налетом, влажный, сосочки выражены хорошо.
Живот симметричен. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации и аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Малая кривизна и привратник не пальпируются.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
По среднеключичной линии – 10 см, срединной линии тела – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см.
Печень не пальпируется
При осмотре области селезенки выпячиваний, деформации нет. При перкуссии селезенки по X ребру – длинник 9 см, поперечник 4 см (между IX и X ребрами). Селезенка не пальпируется.
Печень и желчные пути
Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
по среднеключичной линии — 11 см
по срединной линии тела — 10 см
по левой реберной дуге — 9 см
Печень пальпируется на 2 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край плотный, тупой, гладкий, безболезненный.
Желчный пузырь болезненный при пальпации.
Селезенка
При осмотре селезенки выпячиваний и деформаций нет.
При перкуссии по X ребру – длинник 9 см, поперечник 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения.
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком. Не пальпируется.
IV Данные лабораторных и инструментальных
методов исследования.
1.Общий анализ крови:
Данные |
Норма |
|
Hb — 120г/л; |
132 — 164 г/л |
норма |
Er — 3,5*1012; |
4 - 5*1012 |
норма |
ЦП — 0,75; |
0,8-1 |
норма |
L — 6*109; |
4 - 9*109 |
норма |
палочкоядерные нейтрофилы — 1%; |
1 - 6% |
повышение |
сегментоядерные нейтрофилы —58%; |
40 - 60% |
норма |
лимфоциты — 29%; |
19 - 37% |
норма |
эозинофилы — 1%; |
0,5 - 5% |
норма |
моноциты — 11%; |
2 - 9% |
повышены |
СОЭ — 22 мм/ч. |
1 — 10 мм/ч |
повышение |
2.Общий анализ мочи:
Данные |
Норма |
|
соломенно-желтого цвета, |
соломенно-желтая |
норма |
прозрачная, |
прозрачная |
норма |
относительная плотность- 1020; |
1020-1024 |
норма |
реакция мочи — кислая; |
кислая |
норма |
белок отрицательный, |
отрицательный |
норма |
сахар отрицательный, |
отрицательный |
норма |
лейкоциты — 0-1 в поле зрения, |
Единичные в поле зрения |
норма |
эритроциты 0-1 в поле зрения, |
Единичные в поле зрения |
норма |
эпителий 0-1 в поле зрения. |
Единичные в поле зрения |
норма |
3.Биохимическое исследование крови:
Данные |
норма |
|
Сахар — 5,38 ммоль/л; |
3,3-5,5 ммоль/л |
норма |
холестерин — 4,58 ммоль/л; |
<5,2ммоль/л |
норма |
Мочевина-5,5ммоль/л |
1,7-8,3 ммоль/л |
норма |
4.Электрокардиография:
IРитм неправильный.
IIДлительность зубцов и интервалов:
Данные |
Данные |
Данные |
Норма |
Данные |
Норма |
РI 1мм |
PII 1 мм |
PIII 0,5мм |
0,5-2,5мм |
PQII0,1сек |
0,12-0,2сек |
QI -0,5мм |
QII 0,5мм |
QIII 0,5мм |
0-4мм |
PII 0,1 сек |
0,07-0,1сек |
RI 11мм |
RII 7мм |
RIII -3мм |
До 20мм |
QRSII 0,1сек |
|
SI -1мм |
SII 1мм |
SIII 0,5мм |
0-5мм |
QRSTII 0,3сек |
0,3 сек |
TI 2мм |
TII 1,5мм |
TIII 1мм |
2-6мм |
RRII 0,5сек |
|
IIIЧастота сердечных сокращений — 120 уд/мин
IV угол — 520
Vотрицательный зубец Т в I,a VL,депрессия сегмента ST в V1-V6 на 1мм
Заключение: Фибрилляция предсердий с ЧСС 120 уд/мин. Ишемия субэндокардиальная по передне-боковой стенке левого желудочка.
5Коагулограмма
протромбиновый индекс94% |
80-105 |
норма |
АВР 54 |
50-70 |
норма |
фибриноген-4 |
2-4 |
норма |
фибринолитическая активность (ТТ)-V |
2часа30 минут-3 часа 30 минут |
|
эталоновый тест-+ |
отрицательный |
|
6 УЗИ почек
Левая:контуры четкие. Толщина паренхимы 16 мм. Размеры 14*5,5. Расположение не изменено, подвижность сохранена. Дифференциация между корковым и мозговым слоем сохранена. Эхогенность коркового и мозгового слоя не изменена. ЧЛС не расширена, конкрементов нет.
Очаговые изменения:кортикальная киста.
Правая:контуры четкие. Толщина паренхимы 18 мм. Размеры 12*5,5. Расположение не изменено, подвижность сохранена. Дифференциация между корковым и мозговым слоем сохранена. Эхогенность коркового и мозгового слоя не изменена. ЧЛС не расширена, конкрементов нет.
Мочевой пузырь:контуры ровные, содержимое гомогенное.
Педстательная железа:длина 32мм, ширина 30мм, толщина 30мм. Границы ровные, капсула интактна. Переферическая зона — очаговые изменения, эхоструктура неоднородна, конкрементов нет.
7УЗИ печени:
Размеры увеличены, паренхима гиперэхогенная,очаговые изменения не обнаружены.
Пузырь после приема пищи42*15, стенки не уплотнены. Содержимое негомогенное, конкременты четко не визуализируются.
Поджелудочная железа:головка 32 мм, тело 15 мм, хвост 22 мм. Паренхима гиперэхогенная, границы нечеткие. Очаговые изменения не обнаружены.
V Клинический диагноз.
Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения, функциональный класс II. Гипертоническая болезнь, II стадия, 3 степень, риск – IV(очень высокий), ХСН IIA.
Обоснование диагноза
В пользу диагноза: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения свидетельствуют:
- жалобы больного на болевые приступы, характерные для стенокардии: загрудинная локализация, боль сжимающего характера, характерная локализация в левую руку, в левое плечо, связь с физической нагрузкой, прекращение болей после приема нитроглицерина, их стереотипность.
- анамнестические данные, указывающие на ряд факторов риска ишемической болезни: курение, стрессы.
- результаты лабораторных исследований: ЭКГ( отрицательный зубец Т в I,a VL,депрессия сегмента ST в V1-V6)
Функциональный класс II выставлен на основании:
Жалоб больного (возникновение типичных болевых приступов при ходьбе на расстояние более 500 метров, при подъеме более чем на один этаж, вероятность приступов увеличивается при эмоциональных нагрузках.).
В пользу диагноза: гипертоническая болезнь II стадия свидетельствуют:
- жалобы больного головные боли, периодического характера, умеренной интенсивности, возникающие при метеорологических изменениях, эмоциональном напряжении, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение, возникающие при подъеме артериального давления (180/130 мм.рт.ст.), проходящие после приема гипотензивных препаратов (эналаприл).
- анамнестические данные, указывающие на ряд факторов риска: возраст (53 года), курение, семейный анамнез (мать и отец болели гипертонической болезнью)
- ассоциированное клиническое состояние: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II.
2 степень выставлена на основании стойкого повышения АД выше 180/100 мм рт. ст. (280/130 мм рт. ст.)
Фактор риска IV (очень высокий риск) выставлен на основании ассоциированного клинического состояния – ИБС: стенокардия напряжения, ФК III и повышение артериального давления до 180/130 мм рт.ст.) – 3 степень.
ХСН IIA – субъективные (ангинозная боль) и объективные признаки нарушения кровообращения проявляются в покое . Печень незначительно выступает из-под реберного края, отеки ног появляются к концу дня.
VI Дифференциальная диагностика
Инфаркт миокарда.
Признаки |
стенокардия |
Инфаркт миокарда |
1. Болевой синдром |
Загрудинная боль сжимающего, давящего характера с иррадиацией в левую руку, левое плечо, умеренной интенсивности, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, проходящие при прекращении нагрузки через 5-7 минут или после приема нитроглицерина. |
боль за грудинной или в области сердца, раздирающего, жгучего характера, нередко нестерпимая, иррадиирующая в левую руку, длящаяся часами, не купируется нитроглицерином, сопровождается чувством страха. |
2.Лабораторные признаки |
Повышение ХС, ЛПНП, снижение ЛПВП. |
- лихорадка (повышение температуры тела до 380С ) -умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, постепенное увеличение СОЭ - повышение активности тканевых ферментов (АЛТ, АСТ, КФК и тропонинов I и Т) |
3.Инструментальные методы исследования (ЭКГ) |
Во время приступа стенокардии (ишемия миокарда) на ЭКГ: инверсия зубца Т, подъем или депрессия сегмента ST на 1 мм и более от изолинии. |
При ИМ на ЭКГ: формирование патологического зубца Q, уменьшение или полное исчезновение зубца R, куполообразное смещение интервала ST кверху от изолинии с последующим отрицательным зубцом Т.
|
Стеноз устья аорты.
При стенозе устья аорты возникают загрудинные боли – результат относительной коронарной недостаточности, потеря сознания вследствие системной вазодилатации и аритмии. Появляется одышка, сердечная астма, отек легких. При аускультации сердца выявляют парадоксальное расщепление II тона и систолический шум во II межреберье справа. ЭКГ может быть нормальной. Диагноз подтверждается ЭхоКГ – стеноз устья аорты.
Миокардит.
Характерные жалобы при миокардите: одышка, слабость, утомляемость, сердцебиение, периферические отеки. Расширение границ сердца относительной сердечной тупости в обе стороны (кардиомегалия) при перкуссии, а при аускультации – систолические шумы относительной недостаточности трехстворчатого и митрального клапанов. Основным методом диагностики служит ЭхоКГ, позволяющая выявить дилатацию камер сердца и снижение сократимости левого желудочка. Решающим методом в дифференциальной диагностике со стенокардией может быть коронарография, позволяющая исключить стенозирующее поражение коронарных артерий.
VII Лечение
Немедикаментозная терапия:
Режим постельный.
Диета гипохолестериновая диета (стол №10).
Ограничение употребления поваренной соли (до 4,5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм.рт.ст., повышается эффективность антигипертензивной терапии)
Прекращение курения (как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний). Уменьшение употребление алкоголя (алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств). Следует избегать стрессов.
Медикаментозная терапия:
1. НИТРАТЫ. Являются антиангинальными средствами. По механизму действия – вазодилататорами, вследствие этого уменьшается давление в левом желудочке и снижается потребность миокарда в кислороде, предупреждается коронароспазм, увеличивают коллатеральный кровоток и улучшают питание ишемизированного участка миокарда.
Rp: Isosorbidi dinitrati 0,01
D.t.d. N 50 in tab.
S. По одной таблетке 3 раза в день.
2. β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ. Блокируют влияние симпатической нервной системы, что приводит к уменьшению работы сердца и понижению потребления кислорода миокардом, а также снижают АД.
Rp: Metoprololi 0,025
D.t.d. N 20 in tab.
S. По одной таблетке 2 раза в день.
3. АНТОГОНИСТЫ Са. Нифедипин характеризуется сильным вазодилататорным (в отношении артериол) и гипотензивным действием. Улучшает кровоснабжение сердца, уменьшает потребность миокарда в кислороде, а также угнетает агрегацию тромбоцитов.
Rp: Nifedipini 0,01
D.t.d. N 30 in tab.
S. По одной таблетке 1 раза в день.
4. ИНГИБИТОРЫ АПФ. Для предупреждения прогрессирующей дилатации левого желудочка. Назначение ингибиторов АПФ вызывает уменьшение образования ангиотензина II (мощный вазопрессор), торможение ренин-ангиотензиновой системы, уменьшение ОПСС (приводит к снижению АД и постнагрузки).
Rp: Enalaprili 0,001
D.t.d. N 20 in tab.
S. По одной таблетке 2 раза в день.
5. АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Аспирин ингибирует циклооксигеназу-1 и блокирует образование тромбоксана А2. Тем самым подавляется агрегация тромбоцитов.
Rp: Acidi acetylsalicylici 0,25
D.t.d. N 10 in tab.
S. По ½ таблетки на ночь.
6. СТАТИНЫ. Эффективные гиполипидемические средства, способные существенно замедлить развитие атеросклероза, а также улучшают функциональное состояние эндотелия, тормозят синтез тромбоксана А2, блокируют образование тромбина.
Rp: Simvastatini 0,01
D.t.d. N 14 in tab.
S. По одной таблетке 1 раза в день после ужина.
7. АНТИКОАГУЛЯНТЫ. Связываясь с антитромбином III эноксипарин натрия потенцирует его угнетающее действие на образование и активность фактора Xа, что приводит к уменьшению образования тромбина.
Rp: Enoxaparini sodii 10% - 0,4
D.t.d. N 20 in amp.
S. По 0,4 мл п/к 2 раза в день.
8. ЦИТОПРОТЕКТОРЫ. Обладают антиоксидантными и антигипоксичекскими свойствами и цитопротекторным влиянием на функции кардиомиоцитов. Они подавляют β – окисление жирных кислот и усиливают окисление пирувата в условиях ишемии, что приводит к сохранению в кардиомиоцитах необходимого уровня АТФ, уменьшению внутриклеточного ацидоза и избыточного накопления ионов кальция.