1. Исследование SaO₂ или газового состава крови для обеспечения динамического наблюдения за состоянием пациента.

2. Катетеризация подключичной вены с целью контроля за эффективностью терапии и предупреждения прогрессирования перегрузки правого желудочка при проведении инфузионной терапии.

3. Исследлование кислотно-щелочного баланса для оценки тяжести состояния и коррекции терапии.

4. В отсроченном порядке (после оказания неотложной помощи):

   • исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии с целью исключения туберкулеза легких как возможного патогенетического звена развития спонтанного пневмоторакса;

   • исследование рентгенограммы легких в динамике с целью оценки эффективности лечения и исключения туберкулеза в коллабированном легком.

3. Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

• Плевральную пункцию во II – III межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (иглу вводят по верхнему краю нижележащего ребра).

• Обезболивание: 2 мл 50% раствора метамизола натрия (анальгина) в сочетании с диазепамом 0,2-0,3 мг/кг или кетанов (наркотические анальгетики не применяют в виду отрицательного действия на дыхательный центр).

• Оксигенотерапию.

• Инфузионную терапию (раствор 5% глюкозы, декстран) для поддержания системного АД под контролем ЦВД. Инотропная поддержка (раствор допамина) потребуется только в случае тяжелой артериальной гипотензии при неэффективности инфузионной терапии.

4. Консультация реаниматологом для контроля и обеспечения жизненноважных функций. Консультация фтизиатром для исключения туберкулеза легких. Консультация торакальным хирургом для решения вопроса о необходимости оперативного лечения с учетом риска развития рецидива пневмоторакса.

5. Тактически оправдана госпитализация больного в стационар (желательно в отделение реанимации и интенсивной терапии) для выполнения необходимых уточняющих исследований и определения оптимального объема лекарственной терапии.

6. Ошибкой догоспитального этапа можно считать отсутствие патогенетического лечения (проведения плевральной пункции), что, с учетом смещения средостения, могло привести к летальному исходу.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Больная Л., 32 лет, библиотекарь, госпитализирована в стационар в неотложном порядке с жалобами на повышение температуры тела до 39,4С, кашель со скудным количеством слизистой мокроты, боль в левой половине грудной клетки при кашле и дыхании. Через 4 часа от поступления появились одышка прогрессирующего характера, мокрота “ржавого” цвета, сердцебиение, резкая слабость.

Из анамнеза: Отмечает перенесенную 10 дней назад на ногах ОРВИ.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа диффузно гиперемирована. t = 39,4С. Рост = 172 см, вес = 56 кг. Левая половина грудной клетки отстает при дыхательных движениях. При перкуссии легких: укорочение перкуторного звука под лопаткой слева, в той же области при аускультации - ослабленное дыхание. ЧД = 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС= 98 в 1 мин. АД= 120/70мм.рт.ст. При наблюдении больной в течение 6 часов состояние ухудшилось до тяжелого, с развитием цианоза, учащением ЧД до 36 в 1 мин. На фоне активного вливания растворов в течение 4 часов мочеиспускания не было. При аускультации легких стала выслушиваться крепитация в подлопаточной области слева. Тоны сердца учащены, глухие, ритмичные, II тон акцентирован по II межреберье слева. АД = 70/50 мм рт.ст. ЧСС = 120 в 1 мин. Пульс = 120 в 1 мин, слабого наполнения. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Результаты обследования:

ОАК: Эритроциты = 5,1*10¹²л; гемоглобин = 122 г/л; ЦП= 0,9. Лейкоциты = 12,6*10⁹л: базофилы = 0%; эоз. = 1%, нейт. палочк. = 12%, нейтр. сегмент. = 58%, лимф. = 23%, моноц. = 6%, СОЭ = 43 мм/час. Отмечается токсическая зернистость нейтрофилов.

ОАМ: соломенно-желтая, уд. вес = 1016, реакция нейтральная, белок = 0,1 г/л, сахар - не обнаруж., лейкоциты = 1-2 в п/зр, Эритроциты = 4-5 в п/зр, кристаллы - не обн., эпителий плоский = 3-4 в п/зр.

ЭКГ: Синусовый ритм, 150 в 1 мин. Угол α = 110°. Зубец Р_{II, III} высокий. Во всех отведениях зубец Т снижен, предсердная экстрасистолия.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: Нижняя доля левого легкого затемненена, корень левого легкого расширен.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: Почки определяются на одном уровне. Контуры musculus ileopsoas четкие, ровные. Газа в кишечнике не определяется.

Биохимическое исследование крови: Амилаза = 20 г/ч-л. Сахар = 5,6 ммоль/л. Креатинин = 0,082 ммоль/л. Общий билирубин = 18, 5 мкмоль/л.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

2. Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

3. Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены , исходя из условий задачи и диагноза?

4. Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

5. Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

6. Оцените возможные ошибки догоспитального и/или госпитального этапов.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого, крайне тяжелое течение. Осложнение основного заболевания: септический шок».

Обоснование диагноза основного заблевания: Диагноз внебольничной пневмонии считается определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (температура тела выше 38,0С), б) кашель с мокротой, в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука), г) лейкоцитоз  10  10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг  10%.

Тяжесть заболевания основывается на клинических и рентгенологических критериях. В данном случае развитие диффузного цианоза и нарушение гемодинамики (ЧСС>120 в минуту и АД<80/50 мм.рт.ст.) соответствуют крайне тяжелому течению пневмонии.

• Диагнозу сепсиса соответствует наличие 3-х критериев: инфекционного очага (пневмония); синдрома системного воспалительного ответа (которому соответствуют следующие критерии: количество лейкоцитов в крови > 12,000 или < 4,000 в 1 мкл; либо относительное количество незрелых форм более 10 %; частота сердечных сокращений > 90 ударов в минуту; частота дыхания > 20 дыханий в минуту; температура тела > 38 или < 36 C); признаков органно-системной дисфункции (в данном случае - отсутствие диуреза в течение 4 часов).

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования: