- •I.Паспортные данные.
- •II. Жалобы.
- •IV. История жизни больного.
- •V. Настоящее состояние больного.
- •XII. Влагалищное и ректальное обследование.
- •XIV. Результаты лабораторных и специальных методов исследования.
- •XV. Обоснование основного диагноза.
- •XVI. Дифференциальный диагноз.
- •XVII. Обоснования лечения.
- •XVIII. Предоперационный эпикриз
- •XIX. Дневник наблюдения за больным.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра хирургических болезней № 3 с курсом сердечно-сосудистой хирургии
СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Авторы: зав. кафедрой доц. Шебушев Н. Г.,
асс. Кабешев Б.О..
ГОМЕЛЬ, 2012 г.
I.Паспортные данные.
1. Фамилия, имя, отчество больного.
2. Возраст.
3. Семейное положение.
4. Профессия.
5. Адрес.
6. Дата поступления в клинику.
II. Жалобы.
В этот раздел вносят жалобы больного, обусловленные тем основным заболеванием, по поводу которого больной госпитализирован в хирургическую клинику. Жалобам следует дать детальную характеристику и изложить их в логической последовательности: Беседуя с больным, необходимо активно выявить те жалобы, которые могут иметь место при данной хирургической патологии, а больной по какой-либо причине их не упомянул. Вместе с тем, будет излишним перечислять все жалобы, которые предъявляет больной, поскольку' часть их них связана с сопутствующими заболеваниями. Последние нужно выносить в соответствующий раздел истории болезни (система органов дыхания, кровообращения и пр.) В настоящем разделе не следует выделять и противопоставлять «Жалобы при поступлении» и «жалобы в момент курации». Следует иметь в виду, что жалобы при поступлении стали историей настоящего заболевания и должны найти отражение в соответствующем разделе.
Ш. История заболевания.
В этом разделе необходимо подробно описать начало, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлениях до момента осмотра больного куратором. При этом нужно стремиться выявить те факторы, которые могли играть роль в этиологии и патогенезе заболевания, а также показать динамику клинических симптомов появление осложнений; отразить результаты ранее проведенного течения и др. Кроме этого, следует активно выявить все симптомы, которые прошли для больного незамеченными или он считает их несущественными. Таким образом, этот раздел истории болезни не должна быть простой записью рассказа больного о своей болезни, а асе полученные от больного сведения должны быть подвергнуты клинической оценки и изложены в свете правильного механизма развития данного заболевания.