2) Тихонравова Мария Андреяновна, 6 палата
Дата рождения: 13.08.1941 г. (70 лет)
Место жительства: г.Бор
Место работы: пенсионер (з-д «теплоход»), инвалид II группы
Поступил: 19.04.2012, 8:30
Клинический диагноз: ХОБЛ среднетяжелого течения, фаза обострения, ДН II. Вторичная бронхиальная астма.
СЗ: Силикоз.
ИБС: Стенокардия напряжения III КФК, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт 2004, 2012гг.). Стентирование среднего сегмента ПНА стентом с антипролиферативным покрытием (16.03.2012).
Гипертоническая болезнь III, ст. 3, риск 4. НК II.
МКБ: конкремент в левой почке.
Жалобы: на сухой приступообразный кашель с небольшим количеством сероватой мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке (подъем на 1 лестничный пролет?), приступы экспираторного удушья 2-3 раза в день, ночные приступы ??,
Анамнез заболевания:
Анамнез жизни:
Наследственность: не отягощена
Перенесенные заболевания:
Операции:
Травмы: отрицает
Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гепатитом болела (1991г)
Вдова, 2 сына
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: аллергия на запахи парфюма.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы Нижегородской области в течение последних 6 месяцев не выезжал.
Гинекологический анамнез: Б-6, А-3, Р-2, В-1.
Объективное исследование:
Общее состояние больной: средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Тип конституции: гиперстеник. Вес кг, рост см.
Кожные покровы, видимые слизистые: физиологической окраски, высыпания отсутствуют. Подкожно-жировой слой выражен значительно.
Лимфатические узлы не увеличены.
Форма грудной клетки бочкообразная. Эластичность грудной клетки снижена. Дыхание ритмичное, ЧДД 24 в 1 мин., удлинение фазы вдоха и выдоха. Дыхательные движения симметричны.
Одышка: смешанная
Перкуторный звук легочный с коробочным оттенком над всей поверхностью лёгких.
Аускультативно: на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие разнотональные хрипы.
Границы относительной сердечной тупости:
верхняя на уровне III межреберья по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии;
правая по правому краю грудины (IV межреберье);
левая в V межреберье, на 2 см к наружи от срединно-ключичной линии.
Тоны сердца: ясные, ритмичные. АД 140/90 мм рт.ст. ЧСС 70 уд. в мин. Пульс 70 в мин.
Отёков нет.
Живот обычной формы, размеров, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Язык чистый, влажный.
Печень, желчный пузырь и селезёнка не пальпируются. Симптомы Курвуазье и Френикус - отрицательные.
Почки и моче-половая система: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область поясницы не изменена.
Железы внутренней секреции: щитовидная железа не увеличена.
Нервная система: поведение адекватное, в контакт вступает легко.
Лабораторные и инструментальные методы исследования.
Общий анализ крови от 25.04.2012г.:
Гемоглобин |
157 г/л |
(120-172) |
Эритроциты |
4,62 х 1012/л |
(3,5-5,5) |
MCV |
99 фл |
(80-100) |
MCH |
33,9 пг |
(27-34) |
MCHС |
331 г/л |
(320-360) |
RDW |
14,8% |
(11-16) |
Лейкоциты |
8,9 х 109/л |
(4,5-10,8) |
п/я с/я базофилы эозинофилы лимфоциты моноциты |
1% 72% -- 5% 18% 4% |
(1-5) (50-72) (0-1) (1-5) (18-38) (2-10) |
Тромбоциты |
177 х 109/л |
(150-400) |
СОЭ |
11 мм/ч |
(2-12) |
Заключение: без патологии.
Общий анализ мочи от 25.04.2012г.:
Цвет – светло жёлтый
Прозрачность - полная
Относительная плотность – 1030
Реакция – кислая
Белок – отр.
Сахар – отр.
Кетоновые тела – отр.
Лейкоциты – отр.
Заключение: без патологии.
Рентгенография от 24.03.2012г.:
Легочные поля чистые, эмфизематозны. Легочный рисунок усилен и деформирован в нижнемедиальных отделах по тяжистому, ячеистому типу, за счет сосудистого, перибронхитического, интерстициального компонента. Корни уплотнены и тяжисты. Сердце расширено в поперечнике. Синусы свободны. Плевродиафрагмальных спаек нет.
Заключение: Перибронхитический пневмосклероз. Эмфизема легких.
Исследование ФВД от 26.04.2012г.
ЖЕЛ – 2,82 ФЖЕЛ = 2,34 (63%) ОФВ1 – 1,94 (63,4%) Тиффно – 88% МОС25 – 73,67% МОС5 – 77,41% МОС75 – 44,72% |
снижена значительно снижена значительно снижена (50ОФВ1 80) N Условная N Условная N значительно снижена |
Заключение: SpO2 – 99%.
Умеренные нарушения легочной вентиляции по смешанному типу. ЖЕЛ умеренно снижена. Нарушение проходимости мелких бронхов.
Анализ мокроты от 25.04.2012г.
Цвет Запах Характер Консистенция Рн среды Примеси Микроскопия: Эпит.плоский Эпит.цилиндрич. Эпит.альвеол Эритроциты Лейкоциты Эозинофилы |
серо-зелено-бурый, 4,0 мл без особенностей слизисто-гнойный вязкая -- Нет
Много 20-40-50 В скоп. до полного п/зр -- до полного п/зр 1-3-4 |
ЭКГ от 25.04.2012г.
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 71 уд/мин. Нарушение процесса реполяризации в нижне-боковых отделах.
Клинический диагноз и его обоснование.