Дневник

17.03.09 г. т-36,6 ^оС ps-70в 1 мин чдд-17 в мин АД- 120\80мм рт ст

Жалобы на распространенные высыпания , периодический умеренный зуд, чувство стягивания кожи, слабость. Состояние средней степени тяжести . Положение активное ,сознание ясное. Кожные покровы сухие. На коже мономорфная папулезная сыпь ,носящая симметричный характер;локализация, преимущественно, на разгибательных поверхностях конечностей, на коже волосистой части головы,лица ,туловища. Мелкие папулы сливаются в бляшки .Папулы округлой формы с плоской шероховатой поверхностью, рыхло покрыты серебристо-белыми отрубевидными чешуйками, в центре которых участки разрешения. На поверхности папулы определяется псориатическая триада. Ногти на пальцах стоп слегка утолщены, истыканы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный. Аппетит не нарушен. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Стол 5, режим общий. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml + Sol. Essencialе 5 – внутривенно-капельно(№.5) Sol. Cyanocobalaminii 0,01%-1 ml - вводить по 1 мл внутримышечно 1 раз в день Sol. Reambirini1,5 % - 400ml Вводить внутривенно капельно . Sol.Suprastini 2% - 1 ml. По 1 мл в/м 1 раз в сутки. RP. Sol. Natrii thiosulfatis 30 % - 10ml Вводить по 10 мл внутривенно капельно медленно . МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Ung. Acidi Salicyliсi 5% -- 100,0 - смазывать пораженные участки кожи 2 раз в день.

19.03.09 г. т-36,6 ^оС ps-70 ударов в мин чдд-17 в мин АД- 130\80мм рт ст

Жалобы на распространенные высыпания, зуд уменьшился. Состояние средней степени тяжести . Положение активное ,сознание ясное. Кожные покровы сухие. На коже мономорфная папулезная сыпь ,носящая симметричный характер локализация, преимущественно, на разгибательных поверхностях конечностей, на коже волосистой части головы, лица ,туловища. Бляшки побледнели, инфильтрация уменьшилась. Папулы округлой формы с плоской шероховатой поверхностью, рыхло покрыты серебристо-белыми отрубевидными чешуйками, в центре которых участки разрешения. Отсутствуют свежие папулы. На поверхности папулы определяется псориатическая триада. Ногти на пальцах стоп слегка утолщены, истыканы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный. Аппетит не нарушен. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лечение продолжать.

23.03.09 г. т-36,2 ^оС ps-78 ударов в мин чдд-18 в мин АД- 130\90мм рт ст

Жалобы на распространенные высыпания. Состояние удовлетворительное. Положение активное ,сознание ясное. Кожные покровы сухие. На коже мономорфная папулезная сыпь ,носящая симметричный характер локализация, преимущественно, на разгибательных поверхностях конечностей, на коже волосистой части головы,лица,туловища. Папулы округлой формы с плоской шероховатой поверхностью, рыхло покрыты серебристо-белыми отрубевидными чешуйками, с центре которых увеличиваются участки разрешения. Свежих папул не появилось. На поверхности папулы определяется псориатическая триада. Ногти на пальцах стоп слегка утолщены, истыканы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный. Аппетит не нарушен. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лечение продолжать.

25.03.09 г. т-36,5 ^оС ps-89 ударов в мин чдд-16 в мин АД- 110\70мм рт ст

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное.Положение активное ,сознание ясное. Кожные покровы сухие. На коже мономорфная папулезная сыпь ,носящая симметричный характер . Папулы округлой формы ,с плоской шероховатой поверхностью, рыхло покрыты серебристо-белыми отрубевидными чешуйками, в центре некоторых бляшек участки здоровой кожи . Свежих папул не появилось. Ногти на пальцах стоп слегка утолщены, истыканы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный. Аппетит не нарушен. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лечение продолжать.

Эпикриз

Чуркин Сергей Геннадьевич ,17 лет, находился на стационарном лечении в ООКВД 2.03.09 г. по 27.03.09 г с диагнозом: Основной: распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, зимний тип. Псориаз ногтей.

Данный диагноз был поставлен на основании:

Жалоб больного на распространенные высыпания, сопровождающиеся умеренным периодическим зудом кожи, чувством стягивания кожи, слабость.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с зимы 2007 г., когда впервые были замечены высыпания на волосистой части головы. Свое заболевание ни с чем не связывает. Пробовали заниматься самолечением – без эффекта. Тогда обратился в ЦРБ Тоцкого района, где поставили диагноз: Псориаз. Неоднократно получал лечение препаратами (аэрозоль Скин-кап, шампунь Фридерм-деготь, лосьон Элоком) с временным эффектом. Летом 2008 г.использовал в лечение Дайвобет, Дайвонекс по схеме с временным эффектом. Затем высыпания приобрели распространенный характер. Обострения в зависимости от сезона ( чаще всего зимой каждого года)1 раз в год. Летом улучшение, высыпания разрешаются с образованием депигментированных пятен. С каждым годом заболевание становится все более выраженным, высыпания обильнее.

Последнее обострение 2.03.09г. когда появились свежие высыпания на коже, быстро принявшие распространенный характер. С жалобами обратился в поликлинику ООКВД, рекомендовано лечение в стационаре в кожном отделение 2.03.09г.

Данных физикальных и лабораторно-инструментальных методов исследования:

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения. Подкожно – жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны, эластической консистенции. Костно-мышечная система развита хорошо. Деформации позвоночника нет. Рост 175см. вес 68 кг. Склеры обычного цвета. Видимые слизистые бледно – розового цвета, чистые, влажные.

Язык влажный, необложенный .

Кожа вне очагов поражения имеет матовый блеск, бледно-розового цвета, не лоснится, обычной влажности, отверстия сальных желез не расширены. Рисунок кожи имеет вид бороздок и ромбических полей. Рельеф кожи повторяет строение тех органов и систем, которые она покрывает. Тургор кожных покровов сохранён, кожа эластична. Отмечается розовый дермографизм.

Волосяной покров соответствует полу и возрасту.

Ногти на пальцах стоп несколько утолщены, поверхность редко истыкана, по типу «напёрстка».

Анализ ногтевых пластин на грибы ( 3.03.09 г.)

Заключение: грибы не обнаружены.

Серологические реакции на сифилис (13.03.09 г.)

Заключение: ИФА, КСР- отрицательные

Локальный (дерматологический) статус:

Кожный патологический процесс распространенный, симметричный,мономорфный с преимущественной локализацией на коже волосистой части головы , лица, разгибательных поверхностей рук и ног, туловища.

Высыпания представлены милиарными, лентикулярными, нумулярными папулами красного цвета, округлой формы по всей поверхности рыхло покрыты серебристо-белыми чешуйками. Папулы склоны к слиянию в бляшки и обширные очаги поражения кожи.

В центре крупных бляшек отмечаются участки разрешения.

Поверхность папул рыхло покрыта серебристо-белыми чешуйками, в центре которых убывает эритема.

При диагностическом поскабливании поверхности папул отмечается положительная псориатическая триада Ауспитца: феномен «стеаринового пятна» - обильное шелушение серебристо-белыми чешуйками, феномен терминальной или псориатической пленки - появление после удаления чешуек влажной блестящей поверхности, и феномен «кровяной росы» -капельное кровотечение, возникающее при дальнейшем поскабливании.

Ногти на пальцах стоп и рук слегка утолщены, поверхность ногтевой пластинки неровная, бугристая, имеется редкая истыканность по типу «напёрстка».

Больному был проведен ряд методов обследования.

ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ, анализ ногтевых пластин на грибы, анализ на яйца гельминтов, серологические реакции на сифилис (13.03.09 г.),рентгенография органов грудной клетки.

Было назначено лечение :

Диета – ограничение поваренной соли, экстрактивных веществ, углеводов, животных жиров.

Стол 5 Молочно- растительная диета.

Режим охранительный – избегать физических перегрузок, переохлаждения.

1. Тиосульфат натрия – оказывает десенсибилизирующее, дезинтоксикацинное действие на организм, иммунная система которого «компрометирована» длительно-рецидивирующим течением заболевания.

R_P.

Sol. Natrii thiosulfatis 30 % - 10ml

D.t.d. N. 10 in ampull.

S. Вводить по 10 мл внутривенно медленно .

2 .Применяют в качестве антигипоксического и дезинтоксикационного средства.

R_P.

Sol. Reambirini1,5 % - 400ml

D.t.d. N. 5

S. Вводить внутривенно капельно .

3. Гепатопротектор. Главное действующее вещество фосфолипиды ,которые являются основнымиэл6ементами мембраны и органеллклеток печени,оказывает нормализующее действие на метаболизм липидов,белков и на детоксикационную функцию печени.

Rp:

Sol. Essenciale – 5ml.

D.t.d. n.5

S.Вводить в/в капельно 1 раз в сутки, предварительно развести в 200 мл физ.раствора.

4. Супрастин является антигистаминным препаратом, обладает противозудным, слабым седативным, десенсибилизирующим действием

R_P.

Sol.Suprastini 2% - 1 ml.

D.S. По 1 мл в/м 1 раз в сутки.

5.Из витаминов группы В целесообразно назначить препараты цианкобаламина для нормализации обменных процессов в нервной ткани, обмена медиаторов, улучшении функционирования быстро пролиферирующих клеток (костного мозга, эпителиальных), способствует снижению зуда.

Rp.:

Sol. Cyanocobalaminii 0,01%-1 ml

D. t. d. N. 10 in ampull.

S. Вводить по 1 мл внутримышечно 1 раз в день

6.Витамин А нормализирует процессы кератинизации в эпидермисе, особенно в сочетании с витамином Е, который обладает антиоксидантным и, следовательно цитопротекторным действием, особенно в условиях паракератоза.

Rp.:

Dragee «Aevitum» N 25

D.S. По 1 драже на ночь.

Местное лечение кератолитическая мазь, например:

а) Салициловая мазь 5-10% обладает подобными свойствами:

Rp .:

Ung. Acidi Salicyliсi 5% -- 100,0

D.S. Смазывать пораженные участки кожи 2 раз в день.

Физиотерапия: УФВ-терапия, магнитотерапия по общей методике №10 чередовать.

Радоновые ванны № 10 через день.

Санаторно- куротное лечение: на курортах морских берегов, являющихся по механизму действия разгрузочными – Южный берег Крыма, Черноморское побережье Кавказа, где действующие факторы (солнце, прибрежный воздух, морская вода) оказывают нормализующий эффект на нервно-психические процессы, активизируют метаболизм, тонизируют иммунную, эндокринную, сердечно-сосудистую и др. системы организма.

В результате проводимого общего и местного лечения состояние больного улучшилось – нормализовалось общее самочувствие, уменьшился объем высыпаний, зуд. Назначенные медикаментозные средства больной переносил хорошо.