Классификация средств для лечения ра (Edmonds j.P. Et al., 1993)

I. Симптом – модифицирующие антиревматические препараты (СМРТ):

А. НПВП

В. ГК

II. Модифицирующие болезнь антиревматические препараты (МБАРП) А. Нецитотоксические:

1. Антималярийные

2. Соли золота

3. Сульфасалазин

4. Д -пеницилламин

Б. Цитотоксические:  

1. Метотрексат

2. Циклофосфан

3. Хлорбутин

4. Азатиоприн  

5. Циклоспорин - А  

6. Лефлуномид

7. Проспидин**

8. Биологические агенты

III. Болезнь – контролирующие антиревматические препараты (не существуют на сегодняшний день)

К числу «базисных» относят большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственных средств. Их объединяет способность в большей или меньшей степени за счет различных механизмов подавлять воспаление и патологическую активацию системы иммунитета.

Противовоспалительная терапия

Основной метод симптоматического лечения РА - назначение НПВП с целью уменьшения боли и воспаления в суставах. Для НПВП характерны: неспецифичность противовоспалительного действия, сочетание противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действия, сравнительно хорошая переносимость, связанная с быстрым выведением их из организма, тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, связывание с альбумином сыворотки.

Основной механизм, определяющий эффективность и токсичность НПВП связан с подавлением активности фермента - циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины. Особенно большое значение имеет характер влияния НПВП на ее изоформы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 постоянно присутствует в большинстве тканей и регулирует физиологические эффекты простагландинов. Такие как, цитопротекция, активация тромбоцитов, регуляция функции почек. Наиболее частые побочные действия НПВП напрямую связаны с подавлением ЦОГ-1. ЦОГ-2 ответственна за повышенную выработку простагландинов, связанных с воспалительным процессом. Ее уровень существенно увеличивается на фоне развития воспаления. Подавление ЦОГ – 2 приводит к снижению синтеза простагландинов, участвующих в развитии воспаления. В дальнейшем происходит реализация основных механизмов противовоспалительного действия.

Наряду с ингибицией ЦОГ обсуждаются и другие механизмы противовоспалительного действия НПВП: уменьшение проницаемости капилляров; стабилизация лизосомальных мембран; торможение выработки АТФ и продукции и инактивации свободных радикалов кислорода; синтеза и инактивация медиаторов воспаления, в том числе противовоспалительных простагландинов; снижение агрегации тромбоцитов; подавление функции нейтрофилов и взаимодействия лейкоцитов с эндотелием сосудов; угнетение активации NF-кВ (фактора транскрипции), регулирующего синтез "провоспалительных" медиаторов; активация PPARs (peroxisoma prolifera-tor activated receptors); подавление пролиферации и индукция апоптоза опухолевых клеток.

Хотя все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью и токсичностью, клинический опыт свидетельствует об «индивидуальном» ответе на НПВП. И нередко необходим подбор наиболее эффективного препарата. «Золотым стандартом» эффективности всех НПВП является диклофенак натрия. Диклофенак натрия в дозе 75-100 мг/сутки в 2 или 3 приема, при необходимости, обладает высокой анальгетической и противовоспалительной активностью при РА. Преимуществом диклофенака натрия является многообразие фармакологических форм, включающее препараты быстрого действия и пролонгированные (ретардные) формы, мази, гели, суппозитории. Клинический эффект после начала приема НПВП наступает достаточно быстро, обычно на 2-ой или 3-й день, но сохраняется лишь при продолжении лечения. Прекращение лечения приводит к усилению боли и экссудативных изменений в суставах. Поэтому больные РА вынуждены принимать НПВП годами.

При выборе НПВП необходимо учитывать не только эффективность, но и переносимость, безопасность препаратов. Наиболее частые побочные эффекты НПВП – класс-специфические напрямую связаны с основным механизмом действия, а именно с подавлением ЦОГ-1 зависимого синтеза физиологических простагландинов. К этим побочным эффектам относят: поражение желудочно-кишечного тракта, нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения. У 40% больных, получающих НПВП, наблюдаются диспепсические нарушения, 10-20% развивается язва желудка, у 2-5% кровотечение или перфорация язвы. К факторам риска НПВП-индуцированной гастропатии относятся: пожилой возраст (старше 65), "язвенный" анамнез, сочетанное применение ГК, тяжелые сопутствующие заболевания, прием высоких доз НПВП или одномоментное применение нескольких препаратов из этой группы. Практически все НПВП, хотя и редко, могут вызывать развитие гепатита (изоксикам, индометацин, кетопрофен и др.). Поэтому в ходе длительного лечения НПВП следует контролировать в крови уровень билирубина, щелочной фосфотазы, АЛТ, АСТ, ГГТП (табл. 11).

Все НПВП (стандартные и селективные) потенциально могут оказывать негативное влияние на функцию почек и систему кровообращения. Нарушение функции почек (проявление антипростагландинового действия НПВП) может проявляться задержкой жидкости и электролитным дисбалансом. Чаще развиваются у больных с предшествующим поражением почек и гипоальбуминемией. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются примерно у 1-5% пациентов и нередко требуют стационарного лечения. Риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы наиболее высок у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих "скрытую" сердечную недостаточность. НПВП приводят к увеличению диастолического АД у больных артериальной гипертонией, снижают эффективность ингибиторов АПФ, диуретиков, β-блокаторов. Некоторые НПВП (ибупрофен, индометацин) обладают способностью отменять антитромботический эффект аспирина.

Таблица 11