При аллергии к пыльце деревьев развивается перекрестная пищевая аллергия к яблокам, сливе, вишне, персикам, моркови, картофелю.

Задача №66

Аня 7 лет (масса 28 кг). С 1,6 лет отмечаются повторные обструктивные бронхиты, протекающие без повышения температуры тела до 3-4 раз в год. В течение последнего полугода появились ночные приступы кашля, которые отмечаются 1-2 раза в неделю. Девочка находится на “Д” учете у педиатра по поводу заболевания дыхательной системы. Проведен курс лечения кетотифеном в течение 3 месяцев.

Два дня назад появился кашель, повысилась температура тела до 38,5⁰ С, появилась головная боль, общая слабость, затрудненное носовое дыхание. Осмотрена участковым педиатром. Назначен ампициллин внутрь, санорин в нос. На 2-ой день лечения появились зуд и уртикарные высыпания на коже живота, груди, спины и бедер, отмечалось свистящее дыхание. Бригадой СМП доставлена в стационар.

Из анамнеза жизни: ОРВИ 3-4 раза в год. Отец девочки страдает аллергическим ринитом.

Врач приемного отделения сказал матери девочки, что участковый врач неправильно проводил лечение больной, что привело к ухудшению ее состояния и госпитализации.

Задание:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Назовите данные дополнительных методов исследований, подтверждающие Ваш диагноз.

3. Оцените лечение на догоспитальном этапе.

4. Назначьте лечение в стационаре.

5. Оцените критерии здоровья и определите группу здоровья ребенка.

6. Проведите оценку эффективности диспансеризации девочки.

7. Обоснуйте правильность поведения врача приемного покоя.

Эталон ответа к задаче №66

1. Бронхиальная астма, атопическая, легкая персистирующая, период обострения. ОРВИ. Острая крапивница (медикаментозная).

2. Спирограмма: нарушение вентиляции легких по обструктивному типу (в норме ОФВ₁ более 80%, а индекс Тиффно более 90% от должных величин). Необходимо провести пробу с бронхолитиками (сальбутамол) для подтверждения обратимости бронхообструкции (прирост ОФВ₁ на 12-15%). Для подтверждения наличия суточной лабильности бронхов необходимо проводить пикфлоуметрию в течение 2 недель. У девочки выявлена эозинофилия в гемограмме и в мазке из носа, что указывает на аллергический характер воспаления слизистой бронхов и носа.

3. На догоспитальном этапе необходимо было провести базисную терапию кромонами (ингаляции интала 5 мг 3 раза в течение 3 месяцев). Показаний для назначения антибиотиков не было. Группу пенициллина не рекомендуется назначать детям с атопической конституцией.

4. На госпитальном этапе:

а) назначить антигистаминные препараты в возрастной дозировке внутримышечно или антигистаминные препараты II поколения внутрь, сделать очистительную клизму, внутрь – энтеросорбенты (энтеросгель, активированный уголь).

б) при наличии симптомов бронхообструкции - ингаляции беродуала по 15 кап. через небулайзер 3 раза в день, беродуал разводить физ. раствором до 2-3 мл

в) в нос – сосудосуживающие капли.

5. Отягощен генеалогический анамнез. Резистентность низкая. Группа здоровья 3.

6. Диспансеризация неэффективная. Девочка не наблюдается у аллерголога, пульмонолога. Два раза в год она должна быть осмотрена ЛОР-врачом и стоматологом.

7. Врач приемного покоя не должен был в присутствии родителей обсуждать эффективность терапии на догоспитальном этапе. Нарушен принцип «врач-родители».

Дополнительные исследования к задаче №66: Общий клинический анализ крови

Показатель	Результат	Единица измерения
Эритроциты	3,9	*10^12/л
Гемоглобин	132	г/л
Гематокрит	0,41	л/л
Цветовой показатель	0,90	ед.
Ретикулоциты	1	%
Тромбоциты	310	*10^9/л
Лейкоциты	5,8	*10^9/л
Палочкоядерные нейтрофилы	5	%
Сегментоядерные нейтрофилы	46	%
Эозинофилы	10	%
Базофилы	0	%
Лимфоциты	33	%
Моноциты	6	%
СОЭ	3	мм/ч

Мазок из носа на эозинофилы – результат 43%.

Спирограмма:

ОФВ₁ – 72%;

индекс Тиффно – 75%;

МОС₂₅ –76%;

МОС₅₀ – 71%;

МОС₇₅ – 50%.

Задача №67

Мальчик 14 лет, поступил в больницу с жалобами на затрудненное дыхание, кашель с трудноотделяемой мокротой. Третий по счету ребенок в семье; 1-ый и 2-ой умерли в неонатальном периоде от кишечной непроходимости.

Болен с рождения: отмечался постоянный кашель, на первом году жизни трижды перенес пневмонию. В дальнейшем неоднократно госпитализировался с жалобами на высокую температуру, одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой.

При поступлении кожные покровы бледные, акроцианоз. Масса тела - 29 кг, рост - 140 см.. «Барабанные палочки», «часовые стекла». ЧД = 30 в 1 минуту, ЧСС = 120 в 1 минуту, АД = 90/60 мм рт. ст. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание в легких жесткое, на этом фоне выслушиваются рассеянные разнокалиберные влажные и сухие хрипы. Тоны сердца ослаблены, ритмичные, в области верхушки сердца малоинтенсивный систолический шум 2/5 по Левину, без иррадиации. Печень пальпируется на 6 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул обильный, замазкообразной консистенции, с жирным блеском.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Оцените данные дополнительных методов исследования.

3. Составьте план обследования ребенка в стационаре.

4. Расскажите этиологию и патогенез основного заболевания.

5. Назначьте лечение.

6. Какие мероприятия и в какие сроки должны были быть проведены в рамках диспансерного наблюдения?

7. Определите группу здоровья.

Дополнительные исследования к задаче №67: Общий клинический анализ крови

Показатель	Результат	Единица измерения
Эритроциты	3,5	*10^12/л
Гемоглобин	100	г/л
Гематокрит	0,32	л/л
Цветовой показатель	0,85	ед.
Ретикулоциты	3	%
Тромбоциты	290	*10^9/л
Лейкоциты	12,6	*10^9/л
Палочкоядерные нейтрофилы	10	%
Сегментоядерные нейтрофилы	52	%
Эозинофилы	3	%
Базофилы	0	%
Лимфоциты	25	%
Моноциты	10	%
СОЭ	45	мм/ч

Биохимическое исследование

Показатель	Результат	Единица измерения
Общий белок	60	г/л
Альбумины	46	%
α1-глобулины	9	%
α2-глобулины	15	%
β-глобулины	10,5	%
γ-глобулины	19,5	%
Тимоловая проба	9	ед. S-H
С-реактивный белок	++
АсАТ	0,54	ммоль/(л*ч)
АлАТ	0,32	ммоль/(л*ч)
Щелочная фосфатаза	850	Ед/л

Проба с пилокарпином

Показатель	Результат	Единица измерения
Натрий	132	ммоль/л
Хлор	120	ммоль/л

Копрограмма

Показатель	Результат
Консистенция	Мазевидная
Цвет	Серовато-желтый
Запах	Зловонный
Реакция	Щелочная
Эритроциты	Нет
Лейкоциты	Нет
Эпителий цилиндрический	Нет
Стеркобилин	+
Мышечные волокна с исчерченностью без исчерченности	+++ +
Соединительная ткань	-
Нейтральный жир	++
Жирные кислоты	+++
Мыла	+
Крахмал	++
Переваримая клетчатка	++
Йодофильная флора	+
Слизь	Нет
Бензидиновая проба	Отрицательная

Эталон ответа к задаче №67

1. Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. ДН II степени, анемия легкая, дефицитная. Вероятно цирроз печени.

2. Оценка лабораторно-инструментальных методов исследования:

   1. Гемограмма: анемия I степени, нормохромная, регенераторная, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

   2. Биохимическое исследование: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы, признаки воспаления.

   3. Положительная пилокарпиновая проба (повышение натрия и хлоридов в поте более 60 ммоль/л).

   4. Копрограмма: щелочная реакция, креаторея, стеаторея, амилорея – синдром недостаточности поджелудочной железы, синдром недостаточности желчевыделения.

3. План обследования:

1). Рентгенограмма органов грудной клетки

2). ЭКГ, Допплерэхокардиография.

3). Исследование ФВД

4). Диагностическая и лечебная бронхоскопия

5). Бак. посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.

6) Консультация ЛОР - врача.

4. Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) – тяжелое наследственное заболевание, с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Патогенез – 3 звена. Во-первых, поражение экзокринных желез, во-вторых, нарушение электролитного обмена, и в-третьих, поражение соединительной ткани. В основе лежит нарушение транспорта ионов хлора через апикальную мембрану эпителиальных клеток с выделением секрета повышенной вязкости, что клинически проявляется бронхолегочным (хронический бронхит, пневмония) и кишечным синдромом (панкреатическая недостаточность).

5. Режим постельный. Диета №15.

1. Антибактериальная терапия. При обострении – 2 антибиотика: один – в/в, второй – в/м не менее 3 недель. При высеве стафилококка – оксациллин, ванкомицин или цефалоспорины I поколения + аминогликозиды; при высеве синегнойной палочки: цефтазидим или цефоперазон. Инфузионная и терапия по показаниям.

2. Ингаляции пульмозима через небулайзер 2,5 мг 1 раз в день

3. Муколитики (ацетилцистеин 200 мг внутрь × 3 раза в день).

4. Оксигенотерапия.

5. Гепатопротекторы (эссенциале-форте1 капс × 3 раза в день).

6. Ферменты (креон из расчета 3000 ЕД липазы на 1 кг массы тела – 11 капсул в сутки).

7. Вибрационный массаж, дыхательная гимнастика, постуральный дренаж до 8 раз в сутки.

6. Диспансеризация.

   1. Частота осмотров. Педиатр не реже одного раза в 1-2 мес., пульмонолог – 1 раз в 3-4 мес., ЛОР-врач и стоматолог – 2 раза в год; по показаниям фтизиатр, хирург и др. Генетическое консультирование.

   2. Дополнительные исследования. Клинический и биохимический анализы крови, оценка иммунного статуса, рентгенограмма грудной клетки, спирография, пневмотахометрия, ЭКГ.

   3. Основные пути оздоровления. Рациональный режим дня с максимальным пребыванием на свежем воздухе, полноценное питание. Ингаляции, дренажные положения, вибрационный массаж. Санация хронических очагов инфекции.

7. Группа здоровья V.

Задача № 68.

Мальчик 8 мес. Вес ребенка – 9 кг. На первое введение желтка яйца через 10 минут у ребенка появились зудящие уртикарные высыпания в области лица, туловища, конечностей, отек губ, свистящее дыхание, сухой приступообразный кашель. Была вызвана бригада СМП.

Ребенок находится на искусственном вскармливании. С 5 месяцев после перевода на молочную смесь «Нан» появились эритема, инфильтрация, сухость и зуд кожи в области щек и голеней, в течение последнего месяца высыпания распространились на туловище. В 6 и 7 месяцев у ребенка на фоне ОРЗ отмечался бронхообструктивный синдром.

Из анамнеза жизни: ребенок родился от I беременности и родов, протекавших без патологии. Период новорожденности протекал без особенностей. Отец ребенка страдает эпидермальной аллергией.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Какую этиологию заболевания по анамнезу можно предположить. Какими дополнительными методами исследования это можно подтвердить.

3. Какой тип аллергической реакции участвует в патогенезе данного заболевания.

4. Какие еще дополнительные методы исследования необходимо назначить. Какие изменения возможны при данных заболеваниях.

5. Тактика врача СМП.

6. Оцените критерии здоровья и определите группу здоровья.

7. Наметьте тактику лечения и ведения ребенка после выписки из стационара.

8. Какие профилактические прививки планируются ребенку в ближайшие 12 месяцев, подготовка к вакцинации.

Эталон ответа к задаче № 68.

1. Острая крапивница. Отек Квинке. Бронхиальная астма, атопическая, средне-тяжелая, период обострения.

Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, средней степени тяжести, период обострения.

Крапивница, отек Квинке: на основании уртикарных высыпаний и отека губ.

БА: наличии повторных эпизодов бронхообструкции, БОС при употреблении яйца, отягощенного личного и семейного аллергоанамнеза.

АД: на основании типичной локализации и морфологии, зуда кожи, появления высыпаний после введения молочной смеси, отягощенного семейного аллергоанамнеза.

2. Пищевая аллергия к коровьему молоку и яйцу. IgE специфический к белкам коровьего молока и яйцу.

3. Немедленный тип аллергической реакции (I тип).

4. Гемограмма (эозинофилия). Копрограмма (признаки ферментативной недостаточности).

5. Госпитализация в стационар. Врач СМП должен ввести супрастин 2% - 0,25мл, преднизолон 15-20мг в/м, сделать ингаляцию бронхоспазмолитика через небулайзер (беродуал или вентолин), внутрь энтеросорбенты.

6 . Отягощен генеалогический анамнез. Резистентность низкая.

Группа здоровья 3.

7. Диетотерапия. Медикаментозная терапия:

А) антигистаминные II поколения (зиртек - капли) 1-2 мес.

Б) энтеросорбенты (энтеросгель или активированный уголь) при обострении АД 7-10 дней.

В) при ферментативной недостаточности – ферменты.

Г) наружная терапия: при эритеме, зуде – крем «Адвантан» 3 – 5 дней, при улучшении – увлажняющие кремы.

Д) диспансерное наблюдение аллергологом и дерматологом.

8. В 1 год вакцинация против кори, коревой краснухи и эпид. паротита. В 1 год 6 месяцев – 1-ая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита, в 1 год 8 месяцев – 2-ая ревакцинация против полиомиелита. Вакцинацию нужно проводить в период ремиссии на фоне курса антигистаминных препаратов и при соблюдении гипоаллергенной диеты.

Задача № 69

Надя А., 8 лет. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, бледность. В течение последних 3 дней подъем температуры до 38,0˚С. В связи с воспалительными изменениями в анализе крови поступает в стационар для обследования и лечения.

Из анамнеза жизни: ребенок от 1 беременности и 1 родов, протекавших без патологии. Неонатальный период без особенностей. Перенесенные заболевания – редкие ОРВИ.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Т=37,5˚С. Кожные покровы и слизистые бледные, субиктеричность склер. Пальпируются множественные, мало болезненные подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы, в диаметре до 2 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия, систолический шум функционального характера в 5 точке. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в подреберьях. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, пальпируется край селезенки. Врач приемного покоя, осмотрев ребенка, сказал матери, что это тяжелое заболевание с неблагоприятным исходом.

Задание:

1. Какие синдромы можно выделить в клинической картине?

2. Оцените действия врача.

3. Какие заболевания Вы будете исключать в первую очередь и почему?

4. Назначьте лабораторные и инструментальные исследования для установления диагноза.

5. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

6. Какие дополнительные сведения анамнеза Вам необходимы?

7. При подтверждении инфекционного характера заболевания опишите лечебную тактику.

Эталон ответа к задаче № 69

1. Синдром интоксикации, анемический, пролиферативный, желтушный.

2. Нарушены принципы деонтологии. Врач не имел право делать соответствующее заключение. Диагноз требует уточнения.

3. Инфекционные заболевания (инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит) для изоляции больного.

4. Клинический минимум, биохимический анализ крови (общий белок, тимоловая проба аминотрансферазы, глюкоза, протромбиновый индекс), кровь на Hbs-Ag, anti-HCV, осмотическая резистентность эритроцитов, стернальная пункция (если исключена вся патология, кроме онкогематологии).

5. Инфекционист, гематолог.

6. Эпиданамнез, наследственность, материально-бытовые условия.

7. Госпитализация с изоляцией в детское инфекционное отделение, проведение соответствующих санитарно-эпидемиологических мероприятий.

Дополнительные вопросы (а):

1. Какие особенности гемограммы могут быть выявлены при инфекционном мононуклеозе?

Ответ: В разгар болезни лейкоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары.

Дополнительные вопросы (б):

1. Какие гематологические сдвиги позволят поставить диагноз «лейкоз»?

2. Какой диагноз лейкоза более вероятен, на основании каких цитохимических реакций это предположение можно подтвердить?

Ответ:

1. Панцитопения (или анемия, тромбоцитопения и лейкоцитоз), появление бластных клеток, при остром лейкозе - hiatus leucemicus.

2. Острый лимфобластный лейкоз, реакции на пероксидазу и липиды (отрицательные), на гликоген (гранулярная).

Дополнительные вопросы (в):

1. Какие изменения Вы ожидаете в клиническом и биохимическом анализе крови при гемолитической анемии?

Ответ: Анемия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз, билирубинемия за счет непрямой фракции, снижение осмотической резистентности эритроцитов.

Дополнительные вопросы (г):

1. На основании каких признаков, выявленных дополнительно, и особенностей биохимического анализа крови можно думать о гепатите?

Ответ: Эпид. анамнез, изменение цвета мочи, увеличение уровня трансаминаз, осадочных проб.

Дополнительное задание к задаче № 69 (а)

Общий клинический анализ крови

Показатель	Результат	Единица измерения
Эритроциты	4,0	*10^12/л
Гемоглобин	125	г/л
Гематокрит	0,40	л/л
Цветовой показатель	0,93	ед.
Ретикулоциты	1	%
Тромбоциты	325	*10^9/л
Лейкоциты	11,0	*10^9/л
Палочкоядерные нейтрофилы	2	%
Сегментоядерные нейтрофилы	16	%
Эозинофилы	2	%
Базофилы	0	%
Лимфоциты	42	%
Моноциты	15	%
Атипичные мононуклеары	23	%
СОЭ	20	мм/ч

При наблюдении ребенка в боксе на следующий день выявлены признаки ангины.

Дополнительное задание к задаче № 69 (б) Общий клинический анализ крови

Показатель	Результат	Единица измерения
Эритроциты	2,4	*10^12/л
Гемоглобин	82	г/л
Гематокрит	0,29	л/л
Цветовой показатель	1,0	ед.
Ретикулоциты	1	%
Тромбоциты	286	*10^9/л
Лейкоциты	11	*10^9/л
Палочкоядерные нейтрофилы	5	%
Сегментоядерные нейтрофилы	27	%
Эозинофилы	10	%
Базофилы	0	%
Лимфоциты	52	%
Моноциты	2	%
Бластные клетки	14	%
СОЭ	60	мм/ч

При стернальной пункции цитохимические реакции на пероксидазу и липиды отрицательные, на гликоген – гранулярная.

Дополнительное задание к задаче № 69 (в) Общий клинический анализ крови

Показатель	Результат	Единица измерения
Эритроциты	2,4	*10^12/л
Гемоглобин	82	г/л
Гематокрит	0,24	л/л
Цветовой показатель	1,0	ед.
Ретикулоциты	3	%
Тромбоциты	214	*10^9/л
Лейкоциты	11	*10^9/л
Палочкоядерные нейтрофилы	6	%
Сегментоядерные нейтрофилы	52	%
Эозинофилы	0	%
Базофилы	0	%
Лимфоциты	34	%
Моноциты	8	%
СОЭ	15	мм/ч

Осмотическая резистентность эритроцитов:

Минимальная 0,6% хлорида натрия

Максимальная 0,36% раствора хлорида натрия

В анамнезе выявлено периодическое появление желтухи у отца ребенка.

При осмотре ребенка – микроаномалии развития.

Дополнительное задание к задаче № 69 (г)

Показатель	Результат	Единица измерения
Эритроциты	4,0	*10^12/л
Гемоглобин	125	г/л
Гематокрит	0,36	л/л
Цветовой показатель	0,93	ед.
Ретикулоциты	1	%
Тромбоциты	305	*10^9/л
Лейкоциты	11,5	*10^9/л
Палочкоядерные нейтрофилы	4	%
Сегментоядерные нейтрофилы	27	%
Эозинофилы	5	%
Базофилы	2	%
Лимфоциты	52	%
Моноциты	10	%
СОЭ	4	мм/ч

При расспросе выявлено потемнение мочи, контакт с больным гепатитом А.

Задача №70

Мальчик П., 13 лет, доставлен в стационар на 2 сутки заболевания. Заболел остро после переохлаждения. Беспокоят сухой болезненный кашель, боли в правой половине грудной клетки, головная боль. T – 39.0ºС.

При осмотре кожные покровы бледные, периоральный цианоз. Занимает вынужденное положение. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧД - 32 в 1 минуту. Определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого. Аускультативно дыхание справа в нижних отделах резко ослаблено, здесь же выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы и нежный шум, напоминающий крепитирующие хрипы, по другим легочным полям дыхание жесткое. ЧСС - 120 в 1 мин. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные.

Из анамнеза жизни: полгода назад результат пробы Манту с 2 Т.Е. ППЛ – папула 10 мм.

Родители, узнав диагноз, от предложенной госпитализации отказались. Врач приемного покоя в резкой форме заявила, что она не будет отвечать за жизнь ребенка, раз родители знают больше чем врач, и взяла расписку об отказе от госпитализации.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза.

3. Назовите предполагаемую этиологию.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Оцените результат пробы Манту и определите тактику ведения ребенка.

6. Назначьте лечение.

7. Оцените действия врача приемного отделения.

Дополнительные исследования к задаче №70: Общий клинический анализ крови

Показатель	Результат	Единица измерения
Эритроциты	3,5	*10^12/л
Гемоглобин	115	г/л
Гематокрит	0,34	л/л
Цветовой показатель	0,85	ед.
Ретикулоциты	1	%
Тромбоциты	320	*10^9/л
Лейкоциты	18,6	*10^9/л
Палочкоядерные нейтрофилы	10	%
Сегментоядерные нейтрофилы	57	%
Эозинофилы	1	%
Базофилы	0	%
Лимфоциты	23	%
Моноциты	9	%
СОЭ	28	мм/ч

Эталон ответа к задаче №70

1. Острая правосторонняя внебольничная пневмония, осложненная плевритом и дыхательной недостаточностью II степени.

2. Рентгенограмма и УЗИ органов грудной клетки. Гемограмма. Плевральная пункция с диагностической и лечебной целью.

3. Предполагаемая этиология – St. pneumoniae, менее вероятно – H. Influenzae.

4. Туберкулезный серозный плеврит, серозный ревматический плеврит, ателектаз легкого, рак легкого.

5. Положительная реакция Манту. Консультация фтизиатра для исключения туберкулезной этиологии заболевания.

6. Лечение в стационаре. Режим постельный с расширением после нормализации температуры. Обильное питье. Этиотропная терапия: препарат 1-го выбора - цефалоспорины II поколения (цефуроксим 50-100 мг/кг/сут п/э ч/з 8 часов) или амоксициллин в/в. Курс 10-14 дней. Альтернативные препараты – цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), возможно в сочетании с аминогликозидами (амикацин). Отхаркивающие препараты.

7. Нарушены принципы медицинской деонтологии – высказывания врача не должны быть резкими. Расписка не имеет юридической силы. При безуспешности беседы с родителями, необходимо передать больного на участок с целью организации стационара на дому. Если асоциальная семья, доктор может сообщить в РОНО по месту жительства с просьбой принять меры в отношении родителей.

Задача №71

Девочка Р., 3 года 4 мес. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 39,4ºС. К концу 1-х суток болезни общее состояние ребенка ухудшилось, появился сильный озноб, беспокойство, болезненный кашель. На фоне выраженного возбуждения и сохраняющейся фебрильной температуры появились судороги, в связи с чем родители вызвали бригаду СМП.

При осмотре кожные покровы бледные, акроцианоз. T = 39,5ºС. Вялая. Дыхание поверхностное. ЧД = 48 в минуту. Правая половина грудной клетки заметно отстает в акте дыхания. Определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого, над левым легким перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно дыхание справа в нижних отделах ослаблено, здесь же выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, по другим легочным полям дыхание жесткое. Тоны сердца умеренно ослаблены, ритмичные, ЧСС = 120 в 1 минуту. Живот мягкий. Печень и селезенка не пальпируются. Стула не было в течение суток. Мочится, со слов родителей, мало.

Задание:

1. Установите и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте дополнительные методы исследования при поступлении ребенка в стационар.

3. Какова предполагаемая этиология заболевания.

4. В консультации каких специалистов нуждается ребенок.

5. Определите лечебную тактику.

6. Какие могут быть осложнения данного заболевания.

7. Необходимы ли реабилитационные мероприятия по выздоровлении.

Дополнительные исследования к задаче №71: Общий клинический анализ крови

Показатель	Результат	Единица измерения
Эритроциты	4,8	*10^12/л
Гемоглобин	134	г/л
Гематокрит	0,34	л/л
Цветовой показатель	0,85	ед.
Тромбоциты	298	*10^9/л
Лейкоциты	16,4	*10^9/л
Метамиелоциты	2	%
Палочкоядерные нейтрофилы	8	%
Сегментоядерные нейтрофилы	63	%
Эозинофилы	1	%
Базофилы	0	%
Лимфоциты	24	%
Моноциты	2	%
СОЭ	32	мм/ч

Эталон ответа к задаче №71

1. Острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная дыхательной недостаточностью II степени. Фебрильные судороги. Исключить плеврит.

Обоснование: наличие локальной физикальной симптоматики, признаки ДН и инфекционного токсикоза, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

2. Клинический минимум, биохимическое исследование (общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы, электролиты, глюкоза, мочевина, креатинин), pH крови, КЩС.

3. Пневмококковая пневмония или, возможно, стрептококковая группы А.

4. Консультация невропатолога, реаниматолога.

5. Госпитализация в отделение интенсивной терапии. Этиотропная терапия: цефалоспорины III поколения в/в, в/м (цефотаксим 50-100 мг/кг/сут.) или аугментин в/в - 30 мг/кг/сут. + аминогликозиды. Поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Инфузионная терапия – 20-30 мг/кг/сут. (глюкозо – солевые растворы, коллоиды, эуфиллин, кокарбоксилаза, вит. С, гепарин), при снижении диуреза – лазикс, при судорогах – седуксен или ГОМК. При метаболическом ацидозе – 4% р-р гидрокарбоната натрия. Оксигенотерапия (маска, палатка или носовые канюли) с интенсивным увлажнением дыхательной смеси. Муколитики внутрь или ч/з небулайзер (лазолван).

6. Эмпиема плевры, острая сердечная недостаточность по правожелудочковому типу, инфекционно-токсический шок.

7. Реабилитационные мероприятия в специализированном санатории: ЛФК с постепенным увеличением физических нагрузок, дыхательная гимнастика, физиопроцедуры.

Задача №72

Мальчик Ю., 9 лет. Заболел остро. Отмечалось повышение температуры до фебрильных цифр, головная боль, слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель, слабость.

Первый ребенок в семье. Прививки по календарю, без реакций. В 3,5 года перенес затяжную пневмонию. В течение полугода отмечаются повышенная утомляемость, слабость, потливость.

При осмотре на вторые сутки от начала болезни: мальчик удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Пальпируются над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, 2-3 размера, мягко-эластической консистенции. При перкуссии легких отмечается ясный легочный звук. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные (преимущественно среднепузырчатые) хрипы с обеих сторон, которые исчезают после откашливания. ЧД – 20 в 1 мин. С-мы Кораньи и Аркавина положительные. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 80 в 1 минуту. АД – 110/60 мм рт. ст. По другим органам без особенностей.

Последняя проба Манту с 2 ТЕ PPD – папула 19 мм с некрозом в центре. Предыдущие пробы: в 1 год – папула 7 мм; в 2 года – папула 6 мм; в 3 года – папула 4 мм; в 4 года – папула 2 мм; в 5 лет – уколочная реакция без папулы и гиперемии.

Врач-интерн, принимавший ребенка в приемном покое, вызвал на консультацию заведующего отделением.

Задание:

1. Установите и обоснуйте диагноз.

2. Какое необходимо провести дополнительное обследование для уточнения диагноза?

3. Определите лечебную тактику.

4. С какими нозологическими формами необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5. Какие мероприятия необходимо проводить после выписки ребенка из стационара?

6. Оцените действия врача-интерна.

Дополнительные исследования к задаче №72: Общий клинический анализ крови

Показатель	Результат	Единица измерения
Эритроциты	3,2	*10^12/л
Гемоглобин	115	г/л
Гематокрит	0,30	л/л
Цветовой показатель	0,8	ед.
Тромбоциты	290	*10^9/л
Лейкоциты	8,4	*10^9/л
Палочкоядерные нейтрофилы	2	%
Сегментоядерные нейтрофилы	21	%
Эозинофилы	7	%
Базофилы	1	%
Лимфоциты	63	%
Моноциты	6	%
СОЭ	14	мм/ч

Эталон ответа к задаче №72

1. Острый бронхит. Анемия I ст. Исключить туберкулез внутригрудных лимфоузлов.

2. Рентгенография органов грудной клетки. Клинический анализ крови, общий анализ мочи. Анализ промывных вод желудка на МБТ микроскопией по Цилю-Нильсену и посев трехкратно, бронхоскопия с биопсией внутригрудных лимфоузлов. Обследование ближайшего окружения (членов семьи) на туберкулез – флюорография.

3. Обследование в стационаре с целью уточнения диагноза. По выздоровлении – обследование в противотуберкулезном диспансере. Режим щадящий. Питье обильное по физпотребности с учетом повышения температуры. Антибактериальная терапия (аминопенициллины или цефалоспорины I поколения), муколитики.

4. Бронхопневмония, периферический рак легких, лимфогранулематоз.

5. Диспансерный учет в I А группе, специализированное санаторное лечение, амбулаторная противотуберкулезная терапия.

6. Действия правильные.

ЗАДАЧА №73.

Мальчик 1г. 2 мес. Вес ребенка – 10,5 кг. Заболел остро. Отмечалось повышение температуры до 38.6°С, сухой кашель, заложенность носа. На вторые сутки ночью появилось шумное дыхание, грубый лающий кашель, в связи с чем ребенок бригадой скорой помощи доставлен в стационар.

При осмотре цианоз носогубного треугольника, эритема и сухость в области щек с экскориациями. Яркая гиперемия задней стенки глотки и небных дужек. ЧД – 48 в мин. Дыхание шумное в покое с выраженным втяжением яремной ямки на вдохе и втяжением уступчивых мест грудной клетки. При осмотре головы имеется скошенность затылка. Грудная клетка деформирована, уплощена с боков и расширена в нижней части грудной клетки.

Из анамнеза жизни: ребенок от II беременности, протекавшей с гестозом II половины беременности. Роды в 39 недель. Оценка по шкале Апгар 7 – 8 баллов.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Назначьте дополнительные методы исследования. Какие изменения в анализах Вы ожидаете увидеть.

3. Назначьте лечение в стационаре

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.

5. Какие фоновые заболевания осложнили течение острого заболевания.

6. Наметьте тактику ведения ребенка после выписки из стационара.

7. Какие профилактические прививки показаны на 2-ом году жизни.

Эталон ответа к задаче №73.

1. ОРВИ. Острый ларинготрахеит II типа. Стеноз гортани II ст. (субкомпенсированный). Атопический дерматит, младенческая форма, ограниченный, легкое течение, период обострения. Рахит II, период реконвалесценции.

ОРВИ, стеноз гортани II ст.: на основании синдрома интоксикации, катаральных явлений в носоглотке, грубого лающего кашля, шумного дыхания с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

2. Гемограмма (возможны лейкопения или лейкоцитоз, ускорение СОЭ, эозинофилия, лимфоцитоз), анализ мочи (без патологии), копрограмма (возможны признаки ферментативной недостаточности), биохимический анализ крови (возможно повышение щелочной фосфатазы), ИФА (возможно повышение Ig E общий).

3. Лечение: обильное щелочное питье. Успокоить ребенка. Проветривание палаты.

Медикаментозная терапия.

А) Оксигенотерапия – О₂ увлажненный 40 – 50%, форма доставки О₂ – кислородная палатка.

Б) Папаверин 2% - 0,1 мл на год жизни в/м,

В) Супрастин 2% - 2 мг/кг/сут в/м (0,5 мл)

Г) Тепловлажные ингаляции 4 раза с боржоми или с раствором Рингера,

Д) Лазолван 7,5 мг х 3 раза в день

Е) При повышении температуры свыше 38,5°С – парацетамол – 100мг внутрь (10–15 мг/кг на прием) или нурофен – 50 мг внутрь (5 мг/кг на прием),

при отсутствии эффекта – беродуал по 10 кап + 3 мл физ. раствора через небулайзер 3 раза в день, преднизолон – 2 мг/кг х 2 раза в день п/э

4. С истинным крупом дифтерийной этиологии, аллергическим отеком гортани, инородным телом гортани, эпиглоттитом, заглоточным абсцессом, ларингоспазмом при спазмофилии.

5. Атопический дерматит, рахит.

6. Консультация аллерголога 1-2 раза в год. Гемограмма, копрограмма, анализ мочи общий 2 раза в год, по показаниям ИФА на лямблиоз.

Лечение АД:

1) гипоаллергенная диета;

2) кетотифен – ½ табл х 2 раза в день 2 мес (или антигистаминные II поколения: зиртек, эриус)

3) наружно: при эритеме, зуде – крем «Адвантан» 1 раз в сутки 3 – 5 дней, затем при улучшении перейти на увлажняющие кремы.

4) вакцинация в период ремиссии на фоне кетотифена или антигистаминных препаратов;

Лечение рахита: профилактические дозы вит. Д – 500 МЕ/сут. (кроме летних месяцев).

7. В 18 месяцев – 1-ая ревакцинация – АКДС, ОПВ; в 20 месяцев – 2-ая ревакцинация – ОПВ.