Задача№34

Мальчик 4 месяцев. Родился в срок. С 1-месячного возраста на искусственном вскармливании. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощены. В возрасте 1,5 месяцев перенес кишечную инфекцию, в 2 и 3 месяца – ОРВИ, по поводу чего находился в стационаре.

Заболел 3 дня назад, отмечались кашель и насморк. На 4 сутки повысилась температура до 39⁰С, была несколько раз рвота, появились учащенное дыхание и болезненный кашель. Мать дала ребенку 1/2 ч.л. нурофена. Состояние не улучшилось, возросли одышка, кашель, стал беспокойным и ребенок машиной скорой помощи был доставлен в стационар в сопровождении отца. Мать осталась дома с температурой 38⁰ С.

При поступлении температура 39,2⁰ С, ЧСС – 140 в минуту, ЧДД – 60 в минуту. Масса тела 6 кг. Цианоз кожи лица, кистей, стоп. На коже лица и туловища единичная геморрагическая сыпь. Большой родничок 2,5 х 2,5 см, напряжен.

Дыхание поверхностное, стонущее, с участием всей вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка вздута. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания над правой половиной грудной клетки прослушиваются в большом количестве мелкопузырчатые хрипы и крепитация. У ребенка частый, мучительный сухой кашель. Левая граница сердца в IV межреберье на 2,5 см кнаружи от сосковой линии. Сердечные тоны значительно ослаблены. Конечности холодные. Живот вздут. Перечень +3,5 см, селезенка +2 см. Аппетит резко снижен. Рвота повторилась 3 раза. Стул 2 раза в сутки жидкий, желто-зеленого цвета.

В приемном отделении на просьбу отца остаться с ребенком в стационаре был получен отказ, мотивированный тем, что с ребенком может находиться только мать. Мать будет допущена к уходу за ребенком после ее выздоровления.

При поступлении произведена рентгенография легких (снимок прилагается).

Задание

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его.

2. Окажите помощь при поступлении.

3. Какие исследования необходимо дополнительно провести ребенку?

4. Изложите принципы лечения. Выпишите рецепт.

5. Правильно ли поступил врач приемного отделения, отказав отцу в госпитализации?

Эталон ответа к задаче № 34

1. Правосторонняя очагово-сливная пневмония, осложненная токсическими, кардио-респираторными и циркуляторными проявлениями, ДН II степени.

Диагноз установлен на основании симптомов интоксикации, одышки, локальных физикальных данных, рентгенографии легких (наличие очагово-сливных затемнений в правом легком).

2. Внутримышечное введение литической смеси:

Sol. Analgini 50% - 0,1 ml

Sol. Dimedroli 1% - 0,1 ml

Sol. Papaverini 2% - 0,1 ml

Отсасывание слизи из вдп

Оксигенотерапия

3. - клинический анализ крови + тромбоциты, время свертывания, длительность кровотечения;

• общий анализ мочи;

• копрограмма;

• посев кала на УПФ и диз.группу

• посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам;

• газовый состав крови

• ЭКГ, ЭхоКГ

4. - Щадящий режим;

• кормление адаптированной кисломолочной смесью 7-8 раз по 30-50 мл;

• питье;

• антибиотики широкого спектра, например цефатоксим 200 мг х 3 раза или гентамицин 0,3 мл х 3 раза внутримышечно или внутривенно, включая однократно методом электроорганофореза;

• инфузионная терапия (50-70 мл/кг, включая кокарбоксилазу 5-7 мг/кг, витамин С, 10% раствор глюкозы, реонолиглюкан 10 мл/кг, антигемофильная плазма 10-15 мг/кг, гепарин 1 ЕД/мл, эуфиллин, лазикс, ингибиторы протеаз, гипериммунный γ-глобулин, 200-300 ЕД/кг под контролем времени свертывания крови;

• оксигенотерапия (продолжить – каждые 2 часа по 20 минут;

• отсасывание слизи из верхних дыхательных путей;

• ингаляции с раствором Рингера, ацетилцистеином;

• муколитики (лазолван);

• ферменты;

• биопрепараты;

• при нормализации температуры – УВЧ на грудную клетку 5 сеансов;

• витамины А, Е;

• массаж грудной клетки.

5. Врач нарушил принцип деонтологии, не разрешив отцу быть вместе с ребенком, тем более, что состояние ребенка было очень тяжелым.