Миелопролиферативные заболевания

Лечение тромбоцитопении может заключаться в терапии вызвавшего ее основного заболевания. В идеале гематокрит должен контролироваться так, чтобы его уровень не превышал 48%, а количество тромбоцитов — 400 000 в 1 мм³. При анализе результатов лечения больных полицитемией, подвергшихся крупным хирургическим операциям, у 46% были отмечены послеоперационные осложнения с 16% летальностью (из которых у 80% мероприятий по снижению цитоза крови не осуществлялось). Из числа осложнений с убывающей частотой у них встречались кровотечения, тромбозы и инфекции. Была доказана необходимость использования у таких больных в предоперационном периоде дезагрегантов (аспирин, дипиридамол).

Заболевания печени

Тяжелые заболевания печени могут приводить к снижению в ней синтеза факторов II, V, VII, X и XIII. Может быть также усилен фибринолиз из-за снижения разрушения в печени активаторов плазминогена.

Антикоагулянтная терапия и кровотечения

Спонтанное кровотечение может быть осложнением антикоагулянтной терапии и возникать с частотой, пропорциональной дозам применяемых антикоагулянтов. Риск тромбоэмболических осложнений возрастает, когда антикоагулянтная терапия внезапно прекращается, и, может быть, результатом «феномена отдачи». Если время образования свертка у больного, получающего гепарин, больше 25 мин или если ПВ не превышает 1,5-кратного увеличения по сравнению с нормой, может быть необходимой реверсия антикоагулянтной терапии. Эта реверсия также должна быть осуществлена, если больному предстоит неотложное оперативное вмешательство. Гепарин может быть нейтрализован протамин-сульфатом в пропорции 1 мг на 1 ед. гепарина. Кровотечение нередко бывает связано с гипопротромбинемией, если концентрация протромбина приближается к 15%. Применение варфарина должно быть прекращено за несколько дней до операции. Если требуется проведение неотложной операции, показано парентеральное введение витамина К. Реверсия гепарина может занять до 6 ч, поэтому может понадобиться свежезамороженная плазма.

Тема 2. Заболевания вен нижних конечностей

Анатомия.

Варикозная болезнь. Анатомия

Подкожные вены нижних конечностей

Подкожные вены отличаются чрезвычайной вариабельностью. Даже у одного и того же человека на разных ногах они могут показывать большие различия. Они образуют, особенно в периферических отделах конечности, более или менее густые сети.

Из 4 вен, отводящих кровь из каждого пальца, — двух тыльных и двух подошвенных — тыльные сливаются в короткие общие пальцевые вены, а эти, сливаясь друг с другом образуют тыльную венозную дугу. Точно так же на подошвенной поверхности плантарные пальцевые вены образуют подошвенную дугу. Обе венозные дуги стопы сообщаются друг с другом многими анастомозами. Часть из них проходит через межкостные промежутки. Анастомозы имеются также между подкожными и глубокими венами стопы.

Тыльная дуга на медиальном крае стопы переходит в медиальную краевую (маргинальную) вену, а на латеральном крае — в латеральную краевую вену, которые идут по боковым поверхностям стопы. Медиальная краевая вена продолжается в большую подкожную вену бедра (v. saphena magna), латеральная — гораздо меньшего калибра и выраженная слабее — переходит в венозное сплетение под и позади наружной лодыжки, из которого берет начало малая подкожная вена (v. saphena parva).

Поверхностные вены стопы, голени и бедра

Большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna) — самая значительная из подкожных вен тела. Начинается она, как об этом только что говорилось, из краевой маргинальной вены стопы, из венозной сети пяточной кости и некоторых вен подошвы. Поднимаясь кверху, большая подкожная вена проходит по переднему краю внутренней лодыжки на голень, идет в подкожной клетчатке по медиальному краю большеберцовой кости. По пути в нее впадает ряд поверхностных вен голени. В области коленного сустава большая подкожная вена огибает медиальный мыщелок сзади и переходит на передне-медиальную поверхность бедра, где в нее впадают передняя бедренная вена (v. femoralis anterior) и добавочная подкожная вена (v. saphena accessoria). Первая собирает кровь из вен передней поверхности бедра, вторая — кожных вен медиальной поверхности. Вверху, в области овального отверстия (fossa ovalis), большая подкожная вена прободает поверхностный листок широкой фасции бедра и впадает в бедренную вену (v. femoralis). На этом уровне в большую подкожную вену впадают 3 притока:

1. Поверхностная надчревная вена (v. epigastrica superficialis). Собирая кровь из нижних отделов передней брюшной стенки, она впадает в бедренную или большую подкожную вену, анастомозирует с несколькими венами и, в частности, с одноименной веной противоположной стороны.

2. Поверхностная вена, окружающая подвздошную кость (v.circumflexa ilium superficialis), идет вдоль паховой связки и также впадает в бедренную или большую подкожную вену.

3. Наружные срамные вены (vv. pudendae externae), которые принимают ряд вен с половых органов и лобка. Большая подкожная вена имеет несколько клапанов.

Малая подкожная вена (v. saphena parva) является продолжением краевой латеральной вены (v. marginalis lateralis). Огибая сзади латеральную лодыжку и направляясь кверху, малая подкожная вена переходит на заднюю поверхность голени, где идет вначале вдоль латерального края пяточного сухожилия, затем по середине задней поверхности голени. Малая подкожная вена, принимая многочисленные подкожные вены с латеральной и задней поверхности голени, широко анастомозирует с глубокими венами. На середине задней поверхности голени (под икроножной мышцей) малая подкожная вена проходит между листками фасции голени, рядом с медиальным кожным нервом икры (п. cutaneus surae medialis), между головками m. gastrocnemius. Достигнув подколенной ямки, малая подкожная вена уходит под фасцию и делится на две ветви. Одна из них впадает в подколенную вену, другая поднимается вверх и соединяется с началом глубокой вены бедра и с бедренно-подколенной веной (v. femoropoplitea). Следует помнить, что большая и малая подкожные вены многократно анастомозируют друг с другом, обе богато снабжены клапанами, обеспечивающими ток крови по направлению к сердцу. Бедренно-подколенная вена (v. femoropoplitea) или задняя кожная вена бедра (v. cutanea femoris posterior) берет начало из вен ягодичных мышц. Появляясь из-под края большой ягодичной мышцы, она направляется вниз, принимая на своем пути ряд подкожных вен задней поверхности бедра. Достигнув подколенной ямки, задняя кожная вена бедра прободает фасцию и впадает в малую подкожную вену голени.