18,2 Случая на 1000 населения. При патологоанатомическом вскры

тии у 6% умерших выявлены язвы, послужившие причиной смер

ти. У мужчин язвенная болезнь желудка встречается в 2 раза чаще,

а язва двенадцатиперстной кишки – в 7 раз чаще, чем у женщин.

В качестве фактора предрасположенности при язвенной болез

ни описано врожденное повышение содержания пепсиногена в

плазме, которое закреплено генетически и передается по наслед

ству. Гиперсекреция пепсиногена через связь мать – ребенок при

водит к развитию особой личности с весьма определенными реак

циями на социальные конфликты, что может быть патогенным во

взрослой жизни. Поскольку содержание пепсиногена в плазме коррелирует с секреторной деятельностью желудка, повышение

его в плазме может служить предвестником язвенной болезни.

Другим предвестником язвенной болезни является селектив

ное повышение содержания у будущих пациентов иммуноглобу

лина М в психотравмирующей ситуации. Фактором же предрас

положенности считается характерная для язвенной болезни по

вышенная анксиозность. В качестве стрессора при язве обычно

выступают длительные отрицательные эмоции (депрессия, трево

га, неудовлетворенность собой). Обследование людей с фистулой

желудка показало, что депрессия, испуг, подавленность настрое

ния могут приводить к гипофункции желудка, а агрессивность

(особенно неотреагированная), гнев, негодование, обида – к ги

перфункции его. Интимная связь эмоций и секреторной деятель

ности желудка подчеркивается усилением выделения желудочно

го сока при гипоманиакальном состоянии и снижение его уровня

при депрессии.

Данные исследования личности больных язвенной болезнью

весьма неоднозначны. Одни авторы полностью отрицают нали

чие специфической личности у этих больных, другие описывают

страдающих этим заболеванием как враждебных, гиперсенситив

ных, с незрелыми реакциями, неспособных к полному самовыра

жению, поэтому живущих в постоянном напряжении. В собст

венных глазах и глазах окружающих они «жалкие неудачники,

полностью зависимые от окружающих». Генетические исследова

ния язвенной болезни показали, что монозиготные близнецы в

50% Случаев были конкордантны по язве двенадцатиперстной

кишки, что в 3 раза выше соответствующих показателей среди ди

зиготных близнецов. По сравнению с контрольной группой мо

нозиготные близнецы оказались более амбициозными, сенситив

ными, склонными к колебаниям аффекта. Особо подчеркивается,

что для этих больных характерен высокий уровень сенситивности

к стрессу в микрои макроколлективах за счет наличия у них

«врожденного невротического характера».

В целом, учитывая различные факторы этиологии язвенной

болезни, это психосоматическое расстройство, по мнению боль

шинства исследователей, развивается по следующей схеме: пси

хическое возбуждение – функциональное нарушение – двига

тельное и секреторное нарушение – воспаление – изъязвление –

склерозирование. Приведем клиническое наблюдение. Из всех психосоматических заболеваний наибольшее внима

ние психиатров привлекает неспецифический язвенный колит. Это

заболевание, как известно, чаще отмечается у молодых людей,

предпочтительно у женщин. Эпидемиологические исследования

этого заболевания показывают не только ведущую роль в генезе

его социального фактора, но и позволяют выявить специфичес

кую предрасположенность к этому заболеванию. Болезнь чаще от

мечается в городах. В Западной Европе она регистрируется с час

тотой 1 случай на 2000 здорового населения. Это заболевание вы

зывается эмоциональным стрессом, который через сложные кор

тиковисцеральные связи (Быков К.М., Курцин И.Т.) приводит к

патологическим изменениям в слизистой оболочке толстого ки

шечника (гиперемия слизистой – ранимость ее – изъязвление).

Особого внимания заслуживает личность этих больных. Они

описываются как внешне спокойные, ровные, хотя и зависимые.

Но под маской благодушия у них скрывается огромное чувство

враждебности, негодования, обиды и вины. Такие эмоции, если

они держатся долго и не реализуются, приводят к гиперфункции

толстого кишечника с усилением транспортной функции, крове

наполнением сосудов, набуханием слизистой оболочки и появле нием небольших геморрагических изъязвлений. По мнению кли

ницистов, язвенный колит чаще всего характерен для «обсессив

нокомпульсивной личности» с повышенной враждебностью и с

ограниченными контактами с окружающими. Эти больные отли

чаются пунктуальностью, добросовестностью, упрямством,

стремлением к идеальному порядку во всех сферах своей деятель

ности, придерживаются раз и навсегда установленных форм пове

дения. Для них также характерны такие черты, как пассивность,

инфантильность, эгоцентризм.

Это заболевание носит хронический характер, сопровождаясь

частыми эмоциогенно вызванными обострениями, что способст

вует отчетливой психопатизации и формированию патологичес

кого развития личности. Ранее, до применения психотерапевти

ческих методов лечения, неспецифический язвенный колит часто

заканчивался летально. С применением же психотерапевтических

методов резко снизилась смертность, отмечается значительное

урежение приступов болезни. В ряде случаев это заболевание уда

лось перевести на «субклинический уровень».

Не менее сложен генез еще одного пока относимого к разделу

психосоматической патологии заболевания – бронхиальной аст

мы. Считается, что бронхиальная астма – это результат сложных

взаимосвязей «генетического грима» и факторов внешней среды

(инфекции, аллергены, психологическое влияние). Показано

также наличие определенной наследственной психопатологичес

кой отягощенности в семьях больных бронхиальной астмой. Кро

ме того, у страдающих этим заболеванием выявлена «специфиче

ская уязвимость в виде неизвестного иммунофизиологического

предрасположения» в форме повышенной сокращаемости и рас

ширения бронхиол, вероятнее всего генетического характера. Пе

ред началом заболевания у всех пациентов были периоды беспри

чинной тревоги, что в сочетании с генетическим предрасположе

нием считаетcя «маркером» бронхиальной астмы. Хотя провоци

рует эту патологию сочетание ряда патогенных факторов (психо

генных, аллергических и инфекционных), главное значение боль

шинством ученых отводится именно психогенному воздействию.

Характерно, что роль стресса в возникновении бронхиальной аст

мы во многом определяется возрастом. Так, если до 16 лет стресс

до заболевания отмечается только в 12% случаев, то в последую

щем (16–45 лет) он возрастает в 3 раза, а после 45 лет достигает

практически 50%. В том случае, когда стресс не является главным

в этиологии бронхиальной астмы, он тем не менее значительно

ухудшает ее течение, прогноз и лечение.

Заслуживает внимания особый микроклимат, существующий

в семьях больных бронхиальной астмой. Гиперпротекция родите

лей, тщательно оберегающих детей от любых невзгод, по сущест

ву превращает их в «зависимых инвалидов». Лечение бронхиальной астмы должно быть комплексным, с

обязательным включением в лечебную программу психотерапев

тического воздействия в различных его вариантах. Однако крен в

сторону только психотерапевтического лечения и полный отказ

от медикаментозной терапии может привести (особенно у детей)

к летальному исходу.

76.

Этот невроз проявляется повышенной возбудимостью и раз

дражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью. Г.Бирд, впервые описавший неврастению, связывал

ее с быстрым развитием цивилизации, с тем, что нервная система

не в состоянии выдержать растущие требования и темп жизни в

капиталистическом мире.

Е.К.Краснушкин, рассматривая причины возникновения не

врастении, писал, что физиологическое учение об утомлении сви

детельствует против частого наступления переутомления (гипер

фатигация) и нервного истощения, так как утомление является за

щитным сигналом к прекращению деятельности. Однако волевым

усилием человек может побороть утомление и продолжить необхо

димую деятельность – это наблюдается при выполнении большо

го объема работы в сжатые сроки. Надо думать, что в этих случаях

речь идет не только о чрезмерной рабочей, но и аффективной на

грузке, стимулирующей волевое напряжение. Перегрузка при

срочной работе, продолжение утомления, часто вынужденная бес

сонница, лишающая организм отдыха и восстановления сил во

сне, уменьшение резервов организма и приводят к нервному исто

щению. В результате формируется симптоматика, метко оценен

ная Г.Бирдом и позднее рассматриваемая как общепризнанное

стержневое расстройство при неврастении, – «раздражительная

слабость». Этот симптом неврастении выделял И.П.Павлов, счи

тая его основным признаком, и дал ему четкую характеристику.

Для неврастении, так же как и для других неврозов, характер

на последовательность включения систем организма в клиничес

кую картину болезни. На первых этапах появляются вегетатив

ные нарушения, особенностью которых является раздражительная

слабость. При волнении или физической нагрузке у больных по

являются тахикардия, потливость, похолодание конечностей, на

рушаются сон и аппетит. Возникающие вегетативные реакции,

неадекватные по силе, быстро исчезают. Больной легко засыпает,

но при малейшем шуме просыпается, затем опять достаточно бы

стро засыпает. Остро возникает чувство голода, но после несколь

ких ложек съеденной пищи аппетит исчезает и в некоторых слу

чаях появляется отвращение к еде.

Одной из частых жалоб больных неврастенией является жало

ба на головную боль. Обычно такие больные говорят, что голову

сдавливает, сжимает, как обручем. Эти ощущения усиливаются

при волнении, при попытке продолжать работу, на чемлибо со

средоточиться. В ряде случаев головная боль носит пульсирую

щий характер, пульсация совпадает с шумом в ушах. Е.К.Крас

нушкин писал, что головная боль, правильнее, ненормальное

ощущение, появляется как сигнал утомления при всякой умст

венной деятельности. У больных неврастенией головная боль

принимает характер раннего вегетативного расстройства. На следующем этапе развития неврастении появляются сен

сомоторные расстройства: повышение чувствительности к раз

личным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних

органов. Больные начинают жаловаться, что плохо переносят

перепады температуры, им зябко в прохладную погоду, жалуют

ся, что при жаре у них повышенная потливость. Яркий свет их

раздражает, возникают неприятные ощущения в глазах, голо

вная боль. Шумы, которые раньше были безразличны, становят

ся неприятными, мешают уснуть, постель кажется слишком же

сткой, белье грубым. У больных появляются ощущения шума в

ушах, они «чувствуют работу сердца», в животе «чтото перека

тывается», «сжимается» и т.д. Эти ощущения вызывают у боль

ного ипохондрическую настроенность, еще больше привлекают

внимание к работе внутренних органов, что в свою очередь со

здает условия для понижения порога ощущений и расширения

ипохондрических жалоб.

Больным неврастенией становится трудно выполнять мелкие

точные движения, долго сохранять однообразную позу. Крайне

мучительным становится ожидание. На это расстройство обратил

внимание И.П.Павлов, объяснив это тем, что при неврастении

страдает внутреннее торможение и поэтому именно ожидание для

больных особенно мучительно. Студенты, заболевающие неврас

тенией, часто отмечают, что они не могут спокойно сидеть на лек

ции, вынуждены постоянно менять позу, не могут найти удобное

положение, что не дает сосредоточиться и мешает окружающим.

В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения. Ти

пичной становится «эмоциональная инконтиненция» (Бумке О.).

Больные не владеют своими чувствами, они невоздержаны по пу

стякам, по ничтожному поводу расстраиваются до слез, у них воз

никают неадекватные реакции обиды, раздражения, но неожи

данно они быстро успокаиваются. Самочувствие у больных край

не неустойчивое, подвержено значительным колебаниям в зави

симости от внешних причин. Однако настроение чаще понижен

ное, но не тоскливое, с недовольством собой и постоянной готов

ностью ответить реакцией обиды и раздражения.

По утрам самочувствие чаще бывает плохое, на людях «разгу

ливаются» и первое время чувствуют себя лучше, но с появлени

ем утомления возвращаются симптомы болезни.

Если больной неврастенией продолжает выполнять (вернее, пы

тается) прежние обязанности, то, кроме усиления вегетативной,

сенсомоторной и аффективной симптоматики, на первый план на

чинают выступать затруднения в интеллектуальной деятельности,

т.е. появляется идеаторный уровень неврастенических расстройств.

Это выражается в жалобах на затруднение усвоения материала при обучении. Больные не могут сосредоточить внимание на более или

менее непродолжительный срок. Включившись в работу, уже через

несколько минут они ловят себя на мысли, что думают о другом, не

могут воспроизвести прочитанное, затем нарушается память на от

влеченные понятия, номера телефонов, имена, даты и т.д.

При попытке заставить себя работать появляются неприятные

ощущения в голове, раздражительность, недовольство собой и

окружающим, слабость, чувство разбитости. Испытывая недо

вольство своей непродуктивностью, больные неврастенией стро

ят нереальные планы, пытаются наверстать упущенное, берутся

сразу за несколько дел, но ни одно не могут довести до конца из

за отвлекаемости и появляющихся симптомов болезни. Неудачи,

как правило, ухудшают самочувствие и настроение, убеждают в

полной несостоятельности.

Общение с друзьями, веселые компании, которые раньше до

ставляли удовольствие, иногда на короткий срок захватывают боль

ного, но все быстро начинает надоедать и раздражать, вызывает го

ловную боль, приводит к конфликтам, так как здоровые люди не

могут понять изменившееся состояние и поведение больного.

Больной неврастенией склонен к анализу своих ощущений,

которые, как указывалось ранее, не доходили до сознания боль

ного: шума в ушах, различных ощущений в области сердца, ки

шечника и т.д. Больной с тревогой прислушивается к этим ощу

щениям, мрачное настроение рождает мысли о серьезных и опас

ных болезнях, причем больной находит у себя все признаки этих

заболеваний. В связи с неустойчивостью внимания мысли о бо

лезнях часто меняются: то больной думает о раке желудка, то о

сердечном заболевании, то еще о какомлибо страдании.

При длительном течении неврастении наблюдается расшире

ние симптоматики за счет присоединения других невротических

расстройств. Этому обычно способствуют дополнительные экзо

генные вредности, соматические заболевания, отсутствие пра

вильного лечения и др.

В ряде случаев под влиянием дополнительных экзогенных

воздействий на основе уже существующей неврастении может

возникнуть и закрепиться иная невротическая симптоматика, на

пример, истерические невротические реакции, что дало основа

ние ряду авторов оценивать неврастению как преневротическое

состояние, предшествующее другим неврозам.

Обычно выделяют два варианта неврастении: невроз истоще

ния, причиной которого являются непомерные, главным обра

зом, интеллектуальные нагрузки, и реактивную неврастению,

обусловленную травмирующими ситуациями с предшествующи

ми астенизирующими факторами в виде недосыпания, соматиче

ской болезни, утомления и др. Это деление носит условный характер, так как при неврозе ис

тощения обычно имеется и реактивный компонент – тревога за

успех исполнения работы в связи с ограниченными сроками,

страх за качество работы, последствия при невыполнении работы

в указанное время и т.д. Это особенно выражено у студентов, ко

торые в связи с переходом на другой факультет или в другой вуз

вынуждены изучать больше дисциплин, сдавать дополнительное

число зачетов и экзаменов в ограниченный период времени. При

этом большую роль играет эмоциональный фактор – страх перед

последствиями неудачи.

В отечественной литературе принято выделять гипои гипер

стеническую неврастению. Правильнее рассматривать эти формы

как стадии в динамике заболевания. Для гиперстенической фор

мы неврастении характерны раздражительность, повышенная

чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аф

фективным реакциям, нарушение внимания и др. При гипосте

нической неврастении ведущими являются снижение трудоспо

собности, постоянное чувство усталости, вялость, иногда сонли

вость, понижение интереса к окружающему, быстрая истощае

мость при любой деятельности. В процессе развития заболевания

возможны переходы из гиперстенической формы в гипостениче

скую.

Течение неврастении может стать неблагоприятным, затяж

ным с усложнением невротической симптоматики.

При катамнестическом обследовании отмечают благоприят

ный исход неврастении. Так, по данным некоторых авторов, через

10–25 лет 49,6% больных были здоровы, у 24,8% отмечалось стой

кое улучшение.

77.

При длительном течении заболевания у больных часто появ

ляются определенные, ранее им не свойственные черты, возника

ет так называемый эпилептический характер. Своеобразно меня

ется и мышление больного, при неблагоприятном течении забо

левания доходящее до типичного эпилептического слабоумия.

Круг интересов больных сужается, они становятся все более

эгоистичными, у них «теряется богатство красок и чувства высы

хают» (Гризингер В.). Собственное здоровье, собственные мелоч

ные интересы – вот что все более отчетливо ставится в центр вни

мания больного. Внутренняя холодность к окружающим нередко

маскируется показной нежностью и любезностью. Больные стано

вятся придирчивыми, мелочными, педантичными, любят поучать,

объявляют себя поборниками справедливости, обычно понимая

справедливость очень односторонне. В характере больных появля

ется своеобразная полюсность, легкий переход от одной крайнос

ти к другой1. Они то очень приветливы, добродушны, откровенны,

порой даже слащавы и навязчивольстивы, то необыкновенно

злобны и агрессивны. Склонность к внезапно наступающим бур

ным приступам гневливости вообще составляет одну из самых ярких черт эпилептического характера. Аффекты ярости, которые

легко, часто без всяких поводов, возникают у больных эпилепси

ей, настолько демонстративны, что Ч.Дарвин в своем труде об

эмоциях животных и человека взял в качестве одного из примеров

именно злобную реакцию больного эпилепсией. Вместе с тем

больным эпилепсией свойственны инертность, малоподвижность

эмоциональных реакций, что внешне выражается в злопамятстве,

«застревании» на обидах, часто мнимых, мстительности.

Типично меняется мышление больных эпилепсией: оно ста

новится вязким, с наклонностью к детализации. При длитель

ном и неблагоприятном течении заболевания особенности мы

шления становятся все более отчетливыми: нарастает своеоб

разное эпилептическое слабоумие. Больной теряет способность

отделять главное, существенное от второстепенного, от мелких

деталей, ему все кажется важным и нужным, он вязнет в мело

чах, с большим трудом переключается с одной темы на другую.

Мышление больного становится все более конкретноописа

тельным, снижается память, оскудевает словарный запас, появ

ляется так называемая олигофазия. Больной обычно оперирует

очень небольшим количеством слов, стандартными выражени

ями. У некоторых больных появляется склонность к уменьши

тельным словам – «глазоньки», «рученьки», «докторочек, ми

ленький, посмотри, как я свою кроваточку убрала». Непродук

тивное мышление больных эпилепсией иногда называют лаби

ринтным.

Больная эпилепсией, желая сообщить врачу об очередном припадке,

описывает свое состояние следующим образом: «Так вот, когда я встала, то

пошла умываться, полотенца еще не было, его, наверное, Нинка, гадюка,

взяла, я ей это припомню. Пока я полотенце искала, уж на завтрак надо

было идти, а я еще зубы не чистила, мне няня говорит, чтоб я шла скорее,

а я ей про полотенце, тут как раз и упала, а что потом было, не помню».

Вся перечисленная симптоматика совершенно необязательно

должна быть представлена у каждого больного полностью. Значитель

но более характерно наличие лишь какихто определенных симпто

мов, закономерно проявляющихся всегда в одном и том же виде.

Наиболее частым симптомом является судорожный припадок.

Однако бывают случаи эпилепсии без больших судорожных при

падков. Это так называемая замаскированная, или скрытая, эпи

лепсия (epilepsia larvata). Кроме того, эпилептические припадки

не всегда бывают типичными. Встречаются и разного рода ати

пичные припадки, а также рудиментарные и абортивные, когда

начавшийся припадок может остановиться на любой стадии (на

пример, все может ограничиться одной только аурой и т.д.).

Бывают случаи, когда эпилептические припадки возникают

рефлекторно, по типу центростремительной импульсации. Так называемая фотогенная эпилепсия характеризуется тем, что при

падки (большие и малые) возникают только при действии преры

вистого света (светового мелькания), например, при ходьбе вдоль

нечастого забора, освещенного солнцем, при прерывистом свете

рампы, при просмотре передач по неисправному телевизору и т.д.

Эпилепсия с поздним началом (epilepsia tarda) возникает в

возрасте старше 30 лет. Особенностью эпилепсии с поздним нача

лом является, как правило, более быстрое установление опреде

ленного ритма припадков, относительная редкость перехода при

падков в другие формы, т.е. характерна большая мономорфность

эпилептических припадков по сравнению с эпилепсией с ранним

началом.

78.

Маниакальнодепрессивный психоз (маниакальнодепрес

сивное заболевание, циркулярный психоз, циклофрения, цик

лотимия) – эндогенное заболевание, которое протекает в виде

приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми

промежутками между приступами, т.е. полным восстановлени

ем психического здоровья и отсутствием изменений личности,

независимо от количества перенесенных приступов. Заболева

ние может протекать в виде биполярных приступов (именно

маниакальнодепрессивный психоз) и монополярных (моно

полярный депрессивный психоз и монополярный маниакаль

ный психоз).

Термин «циклотимия» впервые применил К.Кальбаум для

мягких, ослабленных вариантов болезни.

В 1883 г. Э.Крепелин назвал это заболевание «циркулярной

душевной болезнью». В 1899 г. в 6м издании своего учебника он

ввел понятие «маниакальнодепрессивный психоз», в который

включил все формы периодических психозов.