Печень и свёртывающая система крови

Механизмы нарушений свёртывания крови при болезнях печени и жёлчных путей очень сложны. Это является следствием изменений пути как об­разования фибрина, так и его распада — фибринолиза. Об изменениях коли­чества и функций тромбоцитов говорилось в пре­дыдущем разделе. Конечным результатом этих нарушений, несмотря на всю их сложность, ста­новится гипокоагуляция, что требует терапевтичес­кого вмешательства в случае кровотечения или при планировании проведения какой-либо процедуры, чреватой кровотечением.

Гепатоцит является основным местом синтеза всех белков свёртывающей системы, за исключе­нием фактора Виллебранда и фактора VIII. К этим белкам относятся витамин К-зависимые факторы II, VII, IX и X, а также лабильный фактор V, фак­тор VIII, контактные факторы XI и XII, фибрино-

Протромбин (II)

Каскад свёртывания

включает: факторы XII, XI, X, IX, VIII, VII, V и Са**, фосфолипиды

Естественные антикоагулянты

Антитромбин III Белки С и S

Тромбин

Фибрин

Фибриноген

Плазминоген

ИАП

Плазмин

Лизис фибрина

Продукты распада

АП

Лечение нарушений свёртывания крови

Всем больным с увеличенным ПВ необходимо назначать витамин К,. Обычный курс включает внутримышечные инъекции витамина К, по 10 мг/сут в течение 3 дней. Эффект наступает при­мерно через 3 ч: происходит устранение гипопротромбинемии, связанной с нарушением всасы­вания витамина К вследствие дефицита жёлчных кислот. Нарушения, обусловленные преимуще­ственно поражением гепатоцитов, не устраняются назначением витамина К,. Тем не менее даже у больных с преимущественно печёночноклеточной желтухой может быть недостаточная секреция жёл­чных кислот и введение витамина К, часто умень­шает ПВ на несколько секунд. Увеличение ПВ бо­лее чем на 3 с (международное нормированное от­ношение — MHO 1.2) после внутримышечного введения витамина К, является противопоказани­ем к проведению таких вмешательств, как биопсия печени.

Гемолитическая желтуха

При гемолитической желтухе высвобождается значительное количество гемоглобина, которое может достигать 45 г/сутки при норме 6,25 г/сутки. Соответственно отмечается нарастание уровня билирубина в сыворотке, 85% которого составляет неконъюгированная фракция. Повышение уровня конъюгированного билирубина происходит, воз­можно, вследствие задержки его выведения.

Даже при максимальной выработке жёлчного пигмента (1500 мг/сутки, что в 6 раз превышает нор­му) уровень билирубина в сыворотке повышается лишь до 35—50 мкмоль/л (2—3 мг%). Это обуслов­лено способностью печени связывать большие ко­личества пигмента. Если у больных с гемолитичес­кой желтухой уровень билирубина превышает 70—85 мкмоль/л, то возможно наличие дополнительного фактора (печёночноклеточная дисфункция или по­чечная недостаточность). Следует учесть, что ане­мия сама по себе подавляет функцию печени.

Неконъюгированный билирубин не растворяет­ся в воде и не выделяется с мочой. Даже при по­вышении уровня конъюгированного билирубина в сыворотке при гемолизе с помощью чувствитель­ных тестов в моче можно обнаружить лишь не­большие количества билирубина.

Существенно возрастает экскреция жёлчных пигментов, и в кале обнаруживаются большие ко­личества стеркобилиногена. Каждый миллиграмм стеркобилиногена соответствует распаду 24 мг гемоглобина. Этот показатель является лишь при­близительным, так как значительная часть пигмен­та гема в фекалиях происходит не из гемоглобина зрелых эритроцитов, а из других источников.

Распад гемоглобина сопровождается высвобож­дением железа, в связи с чем большинство типов гемолитической анемии сопровождается тканевым сидерозом.

Печень имеет нормальные размеры и красно-ко­ричневую окраску вследствие повышенного отло­жения железа. Гистологическое исследование вы­являет гранулы железа в клетках Купффера, круп­ных макрофагах портальных трактов и в меньшей степени в паренхиме печени.

При тяжёлой анемии отмечаются центрозональное расширение синусоидов и жировые измене­ния. Локальные очаги некроза гепатоцитов связа­ны с обструкцией сосудов, впадающих в синусои­ды, лизирующимися повреждёнными клетками или с непосредственным влиянием гемолиза на печё­ночные клетки. Клетки Купффера обычно набух­шие, изредка встречаются гиперпластические оча­ги эритропоэза. Жёлчный пузырь и жёлчные пути содержат тёмную вязкую жёлчь. У половины или двух третей больных обнаруживаются пигментные конкременты из билирубината кальция. Вторич­ный холецистит может осложниться образовани­ем множественных фасетчатых, смешанных по со­ставу жёлчных камней.

Селезёнка увеличена, мягкой консистенции и забита эритроцитами.

В красном костном мозге отмечаются гиперплас­тические изменения.

Картина заболевания зависит от этиологии, но определённые симптомы и признаки характерны для всех форм гемолиза.

Выраженность анемии зависит от соотношения скорости распада и образования эритроцитов. Она быстро нарастает при кризах, когда у больного отмечаются боли в животе и конечностях, лихо­радка, головная боль, а иногда даже падение арте­риального давления и коллапс.

Желтуха обычно слабо выражена, кожа имеет лимонно-жёлтый оттенок. Желтуха быстро усили­вается при гемолитических кризах или при нали­чии сопутствующего нарушения экскреции жёл­чи, например при вирусном гепатите, холедохоли-тиазе или почечной недостаточности.

Пигментные жёлчные камни могут сопровож­даться признаками хронического холецистита.

Камни общего жёлчного протока могут вызывать механическую желтуху, а одновременное наличие двух типов желтухи затрудняет интерпретацию кли­нической картины. При наличии жёлчных камней у детей всегда следует иметь в виду их возможную гемолитическую природу.

Язвы или пигментация в местах их заживления, обычно в области внутренней или наружной ло­дыжки, встречаются при некоторых типах гемоли­тической анемии.

Анемия бывает выражена в разной степени, и в мазке периферической крови будет видна активная регенерация. Количество ретикулоцитов обычно нарастает до 20%. Количество лейкоцитов, как пра­вило, увеличено.

В костном мозге отмечаются гиперпластические изменения, отношение количества клеток эритроидного ростка к количеству клеток миелоидного ростка повышено.

Продолжительность жизни меченых эритроци­тов уменьшена, отмечается их усиленный захват селезёнкой.

При некоторых наследственных анемиях может отмечаться перегрузка железом, не связанная с транс­фузиями. Она особенно выражена при значитель­ной неэффективности эритропоэза, например при врождённых дизэритропоэтических анемиях, врож­дённой сидеробластной анемии и промежуточной талассемии, а также может встречаться при дефиците пируваткиназы. Остаётся неясной роль гетеро- или гомозиготности по гену наследственного гемохроматоза.

Кал тёмного цвета с повышенным содержанием стеркобилиногена. В моче повышено содержание уробилиногена. Когда имеется выраженная жел­туха, билирубин в моче выявляется довольно ред­ко. При быстром распаде эритроцитов в моче может появиться свободный гемоглобин, а микроскопи­ческое исследование мочи выявляет пигментиро­ванные цилиндры.

В сыворотке повышен уровень неконъюгированного билирубина. В то же время уровень конъюгированного билирубина повышается лишь не­значительно.

Активность ЩФ, уровни альбумина и глобулинов в пределах нормы. Уровни гаптоглобинов в сыво­ротке снижены. Снижен также уровень сывороточ­ного холестерина. При чрезвычайно остром гемолизе в сыворотке может обнаруживаться метгемальбумин. Уровень сывороточного ферритина повышен. Возможно выявление свободного гемоглобина.

Отличить гемолитическую желтуху от других форм желтухи обычно не представляет трудностей. Отсутствие болей, зуда, тёмный цвет кала и нор­мальная активность ЩФ являются ключевыми критериями, позволяющими отличить её от холестатической желтухи. Отсутствие признаков печё­ночного поражения, нормальные уровни активно­сти АлАТ и белков сыворотки позволяют отграни­чить гемолитическую желтуху от вирусного гепатита и цирроза печени.

Дифференциальный диагноз гемолитической желтухи и врождённой неконъюгированной гипер-билирубинемии может быть затруднён в связи с уменьшением продолжительности жизни эритро­цитов у многих больных с синдромом Жильбера.