Дискинезии желчных путей

Дискинезия желчных путей – это комплекс расстройств билиарной системы, обусловленных нарушениями двигательной функции желчного пузыря и протоков при отсутствии их органических изменений. У больных отмечается чрезмерное или недостаточное сокращение желчного пузыря, несогласованная деятельность сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци. Данное определение справедливо для первичных дискинезий, возникших как самостоятельное функциональное заболевание билиарной системы, а также для вторичных дискинезий желчного пузыря и протоков у больных с заболеваниями желудка, кишечника, поджелудочной железы. Дискинетические расстройства характерны практически для всех органических заболеваний билиарной системы, в этих случаях их клиника вписывается в "программу" болезней и не выделяется в диагнозе, хотя характер двигательных нарушений обязательно учитывается особенно при назначении лечения. В силу этого в настоящем разделе речь пойдет о первичных дискинезиях желчных путей.

По характеру преобладания изменений тонуса и моторики желчного пузыря выделяют гиперкинетическую (гипертоническую), гипокинетическую (гипотоническую) и смешанные формы дискинезий.

Первичная дискинезия желчного пузыря рассматривается как психосоматическое заболевание, когда главным этиологическим фактором признаются острые и хронические психотравмирующие ситуации, глубинные внутриличностные конфликты. Три обстоятельства говорят в пользу такого предположения. Отрицательные эмоции, стрессовые ситуации влияют на двигательную активность желчного пузыря, снижается, в частности, секреция желчи, она застаивается в желчном пузыре. Введение транквилизаторов предотвращает эти изменения. В анамнезе больных дискинезиями в большом проценте случаев выявляются психотравмирующие ситуации, семейные, сексуальные и профессиональные трудности. При оценке психологического статуса больных дискинезиями клинически и психометрически у подавляющего большинства выявляются те или иные психопатологические сдвиги. Помимо психогенных расстройств в качестве этиологических факторов называют пищевую аллергию.

Доказано, что значительную роль в патогенезе этого заболевания играют нарушения холинэргической и адренергической регуляции желчного пузыря и протоков, а также определенные изменения в уровнях гастроинтестинальных гормонов – холецистокинина, секретина, соматостатина и некоторых других. Все это приводит к нарушению, главным образом, двигательной функции желчного пузыря.

Клиника дискинезий желчного пузыря характеризуется двумя группами признаков – "местные" симптомы, в основном боли, и общие симптомы, проявляющиеся изменениями психологического статуса больных.

Больные жалуются на боли в правом подреберье. Они бывают неопределенного характера, тупые, ноющие, чаще без иррадиации или с иррадиацией в правое плечо, правую лопатку, длительностью от нескольких часов до нескольких дней. Такие боли характерны для гипокинетической дискинезии желчного пузыря. При гиперкинетической дискинезии боли могут быть острыми, схваткообразными, чаще всего кратковременные. Практически никогда не разворачивается картина печеночной колики. Объективно иногда выявляется болезненность в правом подреберье, симптомы Кера, Мэрфи, Ортнера и другие чаще всего отрицательные или результаты их проверки неопределенные. Желтухи, лихорадки не бывает.

В психологическом статусе преобладают признаки астении, депрессии и ипохондрии. Больные жалуются на постоянную усталость, плохое настроение, расстройства сна и аппетита, нередко у мужчин снижение либидо, у женщин проблемы с менструальным циклом. Нередко больные строят гипотезы по поводу своего "тяжелого" состояния и активно убеждают в своей правоте лечащего врача. Состояние усугубляется наличием признаков вегетативной дистонии.

Проведение комплекса современных методов исследования билиарной системы позволяет решить две задачи:

1) исключить органическое поражение желчного пузыря и протоков;

2) подтвердить наличие функциональных двигательных нарушений в билиарной системе и оценить их характер.

Кроме того, должно быть проведено обследование других органов пищеварительной системы для исключения вторичной дискинезии.

У больных дискинезией желчного пузыря анализы крови в пределах нормы, визуализирующие методы – рентгеноконтрастное исследование пузыря, УЗИ не выявляют признаков органического поражения.

Для верификации диагноза дискинезии наиболее информативными методами являются динамическое УЗИ, холецистография и динамическая гепатобилисцинтиграфия. Последний метод в практике применяется, к сожалению, мало. Для оценки функционального состояния желчного пузыря холецистография проводится обязательно с применением пробного завтрака (обычно 2 яичных желтка). В норме после завтрака желчный пузырь освобождается от контраста в течение 1,5–2 часов. Если период сокращения заканчивается в течение одного часа, говорят о гиперкинетической дискинезии, при гипотонической дискинезии продолжительность опорожнения пузыря увеличивается до 3 часов. Для гипотонической дискинезии характерно увеличение объема пузыря, гипотонической – уменьшение. С помощью УЗИ сократительная способность желчного пузыря оценивается по изменению его размеров до и после желчегонного завтрака. Измерения производят натощак, а затем каждые 5 минут в течение 20 минут после желчегонного завтрака, после этого – каждые 20 минут до достижения первоначального объема пузыря. Более простая методика – повторное измерение объема пузыря через 45 минут. Через 45 минут после пробного завтрака объем пузыря должен уменьшиться на 1/3. При гипотонической дискинезии пузырь уменьшается на меньшую часть объема, гипертонической - более чем на 1/2 объема.

С учетом того, что первичные дискинезии желчного пузыря относятся к психосоматическим заболеваниям, большое значение придается проведению психотерапевтических мероприятий – рациональной терапии, аутогенной тренировке, которые могут рассматриваться как этиотропное лечение. Следует, правда, сказать, что проводить такое лечение должен квалифицированный психотерапевт, а больные с большой неохотой обращаются к нему, поскольку считают, что страдают чисто соматическими заболеванием. Психотропные препараты должны назначаться с учетом нарушений психологического статуса больных, формы и структуры этих нарушений. При депрессивных тенденциях показаны антидепрессанты, ипохондрии – сочетание дневных транквилизаторов с легкими нейролептиками, при преобладании тревоги и вегетативных нарушений транквилизаторы. Дозы препаратов в начале должны быть минимальными, далее их можно постепенно повышать, но в основном они должны быть меньше, чем при лечении неврозов.

Дальнейшее лечение зависит от вида дискинезии. У больных гипотонически-гипокинетической дискинезии рекомендуются продукты, обладающие желчегонным действием, обогащенные магнием, включающие холекинетические препараты (сорбит, ксилит). Показано проведение слепых дуоденальных зондирований 1–2 раза в неделю. Применяются минеральные воды высокой минерализации. Эффективны лечебная физкультура, массаж, диадинамические токи или амплипульс в проекции желчного пузыря. При гипертонически-гиперкинетической дискинезии в диете ограничиваются механические и химические раздражители, показано назначение спазмолитических средств, дуоденальные слепые зондирования лучше не проводить, назначаются минеральные воды малой минерализации. Из желчегонных препаратов назначаются холеретики.