ГБОУ ВПО «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РОСЗДРАВА»
Кафедра терапии педиатрического и стоматологического факультетов
Зав. кафедрой: профессор Рудь С.С.
История болезни
Больная: Попова Октябрина Васильевна, 82 лет
Куратор: студентка 505 группы
педиатрического факультета
Василенко О.В.
Преподаватель: Пятницкая С.В.
г. Хабаровск
2012 г
Паспортные данные больного
Ф.И.О.: Попова Октябрина Васильевна
Возраст: 82 года (11.10.1929)
Домашний адрес: г. Хабаровск, ул. Стрельникова 11 «в» кв. 52
Место работы, профессия, занимаемая должность: пенсионер
Дата поступления в клинику: 11.04.2012
Направившее учреждение: СМП
Диагноз направившего учреждения: Анемия тяжелой степени, декомпенсация
Предварительный диагноз при поступлении в клинику: Анемия тяжелой степени тяжести. ИБС: стенокардия напряжения. ХСН II. Гипертоническая болезнь III, IV.
Клинический диагноз: Клинический диагноз: анемия тяжелой степени смешанного генеза (В12, железодефицитная) неуточненной этиологии.
Сопутствующие заболевания: Дивертикулез сигмовидной кишки. Хронический колит. МКБ: единичные мелкие камни обеих почек, ХБП, ХПН консервативно-курабельная стадия. ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК. ХСН 2А. Гипертоническая болезнь III стадия. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты и ее ветвей. ЦВЗ: дисциркуляторная энцефалопатия. ЖКБ: хронический калькулезный холецистит. Дегенеративное поражение опорно-двигательного аппарата: остеоартроз правого тазобедренного сустава 4 стадии, полисегментарный остеохондроз хроническое рецидивирующее течение. АИТ: гипотиреоз, медикаментозная компенсация.
Осложнения: ХСН 2А 3ФК.
Жалобы на момент поступления
Больной предъявляет жалобы на выраженную слабость, одышку при малой нагрузке и в покое, отеки на ногах, редкие боли в груди.
Жалобы на момент курации (12.04.2012)
Небольшая одышка, отеки ног, слабость, при перемене положения тела - головокружение.
Anamnesis morbi
В течение нескольких лет обследуется по поводу хронической анемии тяжелой степени с частыми декомпенсациями (стационарное лечение в декабре 2011 года и феврале 2012 года).
Последнее ухудшение состояния с 1 апреля 2012 года, когда стали нарастать слабость, одышка при малых нагрузках, отеки ног, а также боль в груди. При обращении к терапевту поликлиники по месту жительства было назначено проведение общего анализа крови (05.04.2012 Hb 45 г/л). 11.04.2012 из за ухудшения состояния была вызвана СМП. Госпитализирована в терапевтическое отделение ГКБ №10.
Anamnesis vitae
Родилась в 1929 году в городе Хабаровске. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Имеет среднее профессиональное образование.
На данный момент живет одна, имеет одного ребенка. Наследственность, со слов пациента, не отягощена.
Сейчас не работает.
Бытовой анамнез – гигиенический режим соблюдает, питание регулярное, полноценное.
Эпидемиологический анамнез: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания – отрицает.
Операции, травмы - отрицает.
Гинекологический анамнез: климакс с 1974 года.
Перенесенные заболевания (хронические):
ИБС: стабильная стенокардия напряжения 2ФК, кардиосклероз, ХНК до стадии 2А, 3ФК. ХСН II. Гипертоническая болезнь III, IV.
Хронический панкреатит. ЖКБ: хронический калькулезный холецистит.
Дивертикулез сигмовидной кишки, левосторонний колит.
МКБ.
Полиостеоартроз с поражением правого тазобедренного сустава IV стадии.
АИТ: гипотиреоз
Ожирение 3 стадии алиментарного генеза
Сахарный диабет 2-го типа.
Наличие вредных привычек отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии с 2011 года 5 раз (переливание эритроцитарной массы).
Контакт с инфекционными больными отрицает.
Аллергический анамнез – эналаприл (удушье).
Экспертный анамнез: пенсионер, инвалид III группы.
Status praesens
Общий осмотр
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, адекватна, положение активное, выражение лица спокойное, сон не нарушен. В словесный контакт вступает легко. Телосложение правильное, гиперстеническое. Рост 155 см, вес 90 кг (ИМТ = масса тела/рост2 = 90/1,552 = 44,1кг/м2, при норме от 18,5 до 24,9). Наблюдается выраженный избыток массы тела. Кожные покровы: бледные, чистые, эластичность снижена, умеренной влажности. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, нормального цвета. Видимые расчёсы, эрозии, сыпь отсутствуют. Слизистая: склер не изменена, зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка: развита хорошо, равномерно, симметрично, тургор тканей снижен. Наблюдается пастозность нижних конечностей до коленных суставов. Периферические лимфоузлы – не увеличены. Щитовидная железа не увеличена.
Мускулатура развита удовлетворительно. Мышечная сила – хорошая, тонус - нормальный. Костно-суставной аппарат без видимых изменений.
Дыхательная система
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы, тип дыхания - грудной. Частота дыхания 24 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание сохранено, одинаково в симметричных участках. Грудная клетка ригидна.
Топографическая перкуссия: положение верхних границ справа и слева спереди на 4 см выше ключиц, сзади на уровне 7-го шейного позвонка и на 3 см латеральнее.
Нижние границы:
Топографические линии |
правое легкое |
левое легкое |
Окологрудинная линия |
V |
- |
Среднеключичная линия |
VI |
- |
Передняя подмышечная линия |
VII |
VII |
Средняя подмышечная линия |
VIII |
VIII |
Задняя подмышечная линия |
IX |
IX |
Лопаточная линия |
X |
X |
Околопозвоночная линия |
на уровне 11 грудного позвонка |
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. При аускультации в легких дыхание везикулярное, единичные застойные хрипы.
Сердечно - сосудистая система
Видимой патологической пульсации сосудов шеи не определяются. Пульс ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения. ЧСС 89 в мин. АД 130/70 мм рт. ст. Грудная клетка в области сердца без изменений. Верхушечный толчок не пальпируется. При перкуссии:
Границы сердца |
Относительная сердечная тупость |
Правая: IV м/р III м/р |
На 2,5 см от правого края грудины На 2,5 см от правого края грудины |
Левая: V м/р IV м/р |
на 2,0 см кнаружи от l.medieclavicularis sinistra на 2,0 см кнаружи от l.medieclavicularis sinistra |
Верхняя |
соответствует нижнему краю III ребра по l. Parasternalis |
При аускультации: тоны сердца приглушенные, ритмичные, систолический шум на верхушке.
Пищеварительная система
Язык суховат, чистый. Миндалины не выступают за небные дужки, задняя поверхность глотки розовой окраски, налетов нет. Живот симметричный с обеих сторон, не вздут, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, без признаков раздражения брюшины. Симптомы Щеткина – Блюмберга, Ортнера, Менделя - отрицательны. При глубокой пальпации: в пилоро-дуоденальной области болезненности не выявляется. Нижняя граница желудка на 3 см выше пупка. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка шириной 2 см, подвижная, эластичная, гладкая, безболезненная, не урчащая. Слепая кишка шириной 2,5 см, эластичная, подвижная, гладкая, безболезненная, слегка урчащая. Поперечно – ободочная кишка ширина 2 см, на протяжении 8 см, эластичная, гладкая, безболезненная, не урчащая.
Печень не увеличена. При пальпации безболезненна. Симптомы Керра, Мюсси, Курвуазье – отрицательны.
Селезенка - не пальпируется.
Мочевыделительная система
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация почек: не пальпируются.
Стул - с тенденцией к запорам. Мочеиспускание – без особенностей.
Нервно – психическая сфера:
Сознание ясное, больная адекватна, нарушение чувствительности нет, менингиальных симптомов - нет.
Органы чувств:
Зрение, обоняние, вкус в норме. Чувствительность слуха не снижена.
Предварительный диагноз при поступлении в клинику
Анемия тяжелой степени. ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК. ХСН II. Гипертоническая болезнь III, IV.
План обследования больного
Общий анализ крови (Hb, ЦП, Ht, эритроциты, ретикулоциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ; морфология эритроцитов);
Общий анализ мочи;
Биохимическое исследование крови (мочевина, холестерин, общий белок, альбумины, глобулины, креатинин, билирубин общий, АЛТ, АСТ, тимоловая проба);
Анализ крови на сахар;
Общий анализ кала (яйца глистов, простейшие паразиты);
Анализ кала на скрытую кровь;
Анализ крови на RW;
Группа крови, резус-фактор;
Исследование крови на сахар (для выявления, подтверждения СД);
ЭКГ (для выявления признаков возможного ИМ, ИБС: прогрессирующей стенокардии, наличия гипертрофии левого желудочка, других изменений);
ФГДС;
Рентген органов грудной клетки;
Осмотр гематолога (стернальная пункция?)
Данные проведенных исследований
Анализ крови (5.04.2012)
Гемоглобин - 45 г/л
Эритроциты - 1,8 * 1012/л
ЦП - 0,75
Тромбоциты - 172 * 109/л
Лейкоциты – 4,4 * 109/л
п/я – 9
с/я – 57
Эозинофилы – 4
Лимфоциты – 24
Моноциты - 6
СОЭ - 78 мм/ч
Анизоцитоз выраженный смешанный, пойкилоцитоз умеренный, полихроматофилия - выраженная, гипохромия эритроцитов
Анализ крови (11.04.2012)
Гемоглобин - 45 г/л
Эритроциты - 1,6 * 1012/л
ЦП - 0,84
Лейкоциты – 5,3 * 109/л
Сахар - 12,3 ммоль/л
Метамиелоциты - 1
п/я – 28
с/я – 23
Эозинофилы – 9
Базофилы - 1
Лимфоциты – 29
Моноциты - 9
Анизоцитоз умеренный, пойкилоцитоз умеренный
Анализ крови (12.04.2012)
Гемоглобин - 58 г/л
Эритроциты - 1,7 * 1012/л
ЦП - 1,0
Лейкоциты – 9,9 * 109/л
п/я – 16
с/я – 43
Эозинофилы – 2
Базофилы - 1
Лимфоциты – 31
Моноциты - 7
Анализ крови (12.04.2012)
Гемоглобин - 45 г/л
Эритроциты - 1,3 * 1012/л
ЦП - 1,0
Ретикулоциты - 2%
Тромбоциты - 195,0 * 109/л
Лейкоциты – 4,4 * 109/л
п/я – 11
с/я – 46
Эозинофилы – 1
Лимфоциты – 31
Моноциты - 11
СОЭ - 86 мм/ч
Анизоцитоз выраженный, смешанный, пойкилоцитоз значительный, полихроматофилия умеренная, анизохромия эритроцитов
Анализ крови (16.04.2012)
Гемоглобин - 63 г/л
Эритроциты - 2,0 * 1012/л
ЦП - 0,94
Лейкоциты – 4,7 * 109/л
СОЭ - 75 мм/ч
п/я – 4
с/я – 60
Эозинофилы – 7
Лимфоциты – 26
Моноциты - 3
Умеренный смешанный анизоцитоз эритроцитов, умеренный пойкилоцитоз эритроцитов
Анализ крови (18.04.2012)
Гемоглобин - 71 г/л
Эритроциты - 2,4 * 1012/л
ЦП - 0,9
Лейкоциты – 4,1 * 109/л
СОЭ - 60 мм/ч
п/я – 8
с/я – 39
Эозинофилы – 7
Базофилы - 1
Лимфоциты – 32
Моноциты - 11
Анализ крови (24.04.2012)
Гемоглобин - 111 г/л
Лейкоциты – 6,8 * 109/л
п/я – 11
с/я – 30
Эозинофилы – 2
Лимфоциты – 36
Моноциты - 21
Анализ крови (12.04.2012)
Мочевина - 7,33 ммоль/л
Холестерин - 2,6 ммоль/л
Общий белок - 78,9 г/л
Креатинин - 78 МКМ/л
АЛТ - 23 МКМ/л
АСТ - 1,35 МКМ/л
Тимоловая проба - 6,13 ед/и.
Анализ мочи (12.04.2012)
Количество – 60,0
Цвет - с/ж
Прозрачность – полная
Плотность – 1010
Реакция – кислая
Белок – нет
Глюкоза - отр
Лейкоциты – 2-4 в поле зр.
Анализ мочи (17.04.2012)
Цвет - с/ж
Прозрачность – полная
Реакция – кислая
Белок – нет
Лейкоциты – 1-2 в поле зр.
Эпителий - 0-1в поле зр.
12.04.2012
Группа крови А II
Резус +
Рентгенография легких в прямой проекции (11.04.2012)
Инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен с обеих сторон в средних полях. Корни расширены. Диафрагма с ровными контурами. Синусы свободны. Сердце в поперечнике увеличено. Клинически признаки отека легких.