(23 Лист)

Инструкция к заполнению первичной оценки пациента: подчеркните нужное или дополните информацию.

1. ДЫХАНИЕ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Кашель: отсутствует / сухой / влажный 2. Одышка: отсутствует/экспираторная/ инспираторная / смешанная 3. Боль в грудной клетке: отсутствует / связана с актом дыхания ______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	1. Положение в кровати: ____________________________________________________2. Сознание: отсутствует/сумеречное/ присутствует 3. Состояние кожи и слизистых: ____________________________________________________ 4. ЧДД____________________ Ps________________________ АД_______________________ t ^оC _____________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве . 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ вредные привычки: __________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ профессиональные вредности: _________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ бытовые условия: ____________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ другое______________________________________________ __________________________________________________________ _________________________________________________________
2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Аппетит: отсутствует /снижен/повышен 2. Количество потребляемой в сутки жидкости: __________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ (24 ЛИСТ) ________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________	1.Состояние кожи и подкожно-жирового слоя: __________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Состояние полости рта, зубов, протезов: __________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Индекс Кетле:____________ __________________________________________________________________________________________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ привычный рацион, любимые блюда: ____________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ вредные привычки: ___________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ осведомленность о лечебной диете: _____________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Расстройство мочеиспускания: боль: характер, локализация: __________________________________________________________________________________________________________________________________ частота мочеиспускания: ____________________________________________________ недержание (полное, частичное): _______________ __________________________ 2. Характер и частота стула: ______________________________________________________________________________3. Метеоризм: (беспокоит/не беспокоит)____________________________________________________________________ 4. Недержание кала: отсутствует/частичное/полное ____________________________________________________ 5. Использование одноразового гигиенического белья_______________________________________________(25 ЛИСТ) _________________ 6. Боль в животе: характер боли: ______ __________________________ __________________________ локализация: ________ __________________________ связь с приемом пищи: __________________________ 7. Тошнота: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная 8. Изжога: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная 9. Рвота: отсутствует/однократная/ многократная	1.Цвет кожи и слизистых: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.Отсутствие отеков/ наличие отеков (локализация): ______ __________________________________________________________________________________________________________________________________3. Водный баланс/суточный диурез: ___________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ характер мочи (при наличии мешка-мочеприемника), цвет, мутность, примеси: __________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ применение слабительных / диуретиков / вяжущих /обезболивающих: ___________________________________________ ___________________________________________________________ другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
4. ДВИЖЕНИЕ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Боль опорно-двигательного аппарата (локализация, частота): _________________ _________________________ 2. Отсутствие чувствительности и подвижности (локализация, полная/частичная): _________ __________________________ __________________________ 3. Судороги (локализация/частота): _________________________ __________________________ __________________________	1. Положение (свободное/вынужденное/пассивное): ___________________ __________________________ 2.Уверенность при ходьбе (использование вспомогательных средств): __________________________ __________________________ ____________________________________________________ 3. Пролежни: риск по шкале Ватерлоу: ________________ локализация, стадия: __________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве._________________________________________________ 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(26 ЛИСТ) ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ наличие протезов/имплантов: ___________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ применение обезболивающих средств: ___________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
5. СОН, ОТДЫХ
Субъективная оценка (жалобы)		Заключение
1. Нарушение сна (характер, причины): ____________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 2. Обычная продолжительность сна: ______________________ ___ ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________		1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ применение транквилизаторов, снотворных: ______________ ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ другое: _____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________
6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА.
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Возможность самостоятельно одеваться/раздеваться: __________________________ _________________________ 2. Возможность/невозмож­ность осуществлять личную гигиену: __________________________ __________________________ __________________________ ______________________________________________________________________________	1. Опрятность одежды, волос, ногтей, кожи (наличие запаха): __________________________ __________________________ 2. Наличие опрелостей, расчесов, язв (прочего):_________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ участие родственников, сиделки в уходе: _______________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ индивидуальные особенности/привычки самоухода: _______ ___________________________________________________________ другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА (27 ЛИСТ)
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1.Озноб/жар.____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________	1. Т^о тела: _________________ 2. Соответствие одежды температуре окружающей среды:____________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве . 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ наличие ощущения зябкости/жара: ________________ ______ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ другое_______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
Головокружение отсутствие/наличие (как часто, с чем связывает): __________________________ 2. Нарушение зрения: отсутствие/наличие (степень) __________________________ 3. Мышечная слабость: отсутствие/наличие (степень) __________________________ ____________________________________________________ 4. Использование очков, линз: __________________________ __________________________	1. На вопросы отвечает адекватно/неадекватно_______ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ наличие в анамнезе травм, падений, ожогов: ______________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ применение ЛС: седативных, транквилизаторов, диуретиков ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ (28 ЛИСТ)
Субъективная оценка (жалобы)		Заключение
1. Трудоспособность сохранена /не сохранена (наличие инвалидности): _______________________________________ ______________________________________________________ 2. Предпочитаемые виды отдыха: _________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________		1. Не нуждается в сестринском вмешательстве__________________ 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ профессия, трудовой стаж: _____________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ занятие спортом, физкультурой: ________________________ ___________________________________________________________ другое_______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________
10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Нарушение слуха: __________________________________________________________________________________________________________________________________ Разговорный язык_____________________ Имеются ли трудности при общении?___________________________________________ Замечания:__________________________________________ Имеются ли какие-либо трудности со слухом?_____________________________________________ Замечания:__________________________________________ Нужен ли слуховой аппарат?__________________ На какое ухо_______________________ Есть ли какие-либо нарушения зрения?_____________________________________________ Замечания:____________________________________________________________________ Очки_____________________ Контактные линзы____________________	1. Нарушение речи: ____________________________________________________2. Характер настроения (апатия, беспокойство, раздражительность, прочее): ____________________________________________________ Имеются ли какие-либо откло- нения от нормы?______________________________________________ Замечания: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. _________________ 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(29 ЛИСТ) _____ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ наличие слухового аппарата: ___________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ другое______________________________________________ __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________

ОТЧЕТ СТУДЕНТА о производственной ПРАКТИКЕ