- •Общие сведения о больном
- •I этап диагностического поиска: выянение жалоб, анамнеза болезни и жизни больного.
- •История жизни больной (Anamnesis vitae)
- •Гинекологический анамнез
- •Семейный анамнез
- •История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
- •II этап диагностического поиска: непосредственное обследование больного.
- •Система дыхания
- •Сердечно–сосудистая система
- •Пишеварительная система
- •Исследование живота
- •Мочевыделительная система
- •Эндокринная система
- •Нервно–психическая сфера
- •III этап диагностического поиска: проведение параклинических исследований.
- •Данные лабораторных исследований. Общий анализ крови (от 7.11.06)
- •Общий анализ кала (от 8.11.06)
- •Биохимический анализ крови (от 07.11.06)
- •Биохимический анализ крови (от 07.11.06)
- •Узи брюшной полости (от 8.11.06)
- •Консультация аллерголога (от 5.11.06)
- •Лечение.
Общие сведения о больном
1) Фамилия, имя, отчество: ЕВВ
2) Возраст: 15 лет
3) Образование: неоконченное среднее
4) Профессия: -
9) Диагноз направившего учреждения: бронхиальная астма (?)
10) Диагноз при поступлении: бронхиальная астма
11) Клинический диагноз:
а) основное заболевание: бронхиальная астма
б) осложнение основного заболевания: нет
в) сопутствующие заболевания: нет
12) Дата курации: 9.11.06
I этап диагностического поиска: выянение жалоб, анамнеза болезни и жизни больного.
Жалобы при поступлении на:
Периодические (с частотой возникновения от 1 раза в неделю до 1 раза в день) приступы надсадного непродуктивного либо со скудным отделением слизистой трудноотделяемой мокроты кашля, возникающие спонтанно, длящиеся от 10 до 30 минут, которые, как правило, начинаются с ощущения першения в горле, купируются ингаляцией беродуала, либо проходят самостоятельно. При попытках сдерживать кашель появляются потливость, покраснение лица и учащается сердцебиение.
История жизни больной (Anamnesis vitae)
Родилась в городе Москве. Первый и единственный ребёнок в семье. На момент рождения матери было 35 лет, отцу – 31 год, оба родителя здоровы. Срок вынашивания – 9 месяцев. Во второй половине беременности у матери отмечались признаки гестоза. Роды без осложнений. До года находилась на грудном вскармливании. До 4 лет страдала атопическим дерматитом (диатезом), с локализацией за ушными раковинами и на других складках и сгибательных поверхностях. По рассказу матери пациентки диатез был на столько сильным, что иногда проявлялся в виде изъязвлений, которые переходили в поверхностный гнойный процесс. По поводу дерматита пациентка состояла на диспансерном учёте у дерматолога в районной поликлинике до 6 лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. С 6 лет пошла в школу. Трудностей в учёбе не испытывает.
Гинекологический анамнез
Менструации начались в 12 лет (регулярные, цикл – 30 дней, длительность от 3 до 6 дней, умеренно болезненные, сопровождаются слабостью). Беременностей не было.
Семейный анамнез
Не замужем. Численность семьи 3 человека. Живёт с родителями в отдельной квартире на северо-западе Москвы. Микроклимат хороший. Характер питания: полноценное, регулярное.
Режим внеучебного времени. После учёбы гуляет, читает. На протяжении 8 лет занималась народными танцами.
Вредные привычки (курение, употребление алкоголя и наркотиков): отсутствуют. Выпивает за день 1 чашку кофе и чая.
Перенесённые заболевания:
В детстве ветряная оспа, ОРЗ, ОРВИ (редко), ангины.
Перенесённые операции:
Нет.
Перенесённые травмы:
Нет.
Аллергологический анамнез
До 4-летнего возраста наблюдался атопический дерматит (диатез) практически на все пищевые продукты (апелисины, сладкое, клубника и т.д.).
В 3-летнем возрасте была отмечена аллергическая реакция на инъекцию гамма-глобулинов, проявившаяся в виде приступа удушья.
Наследственность
У матери – аллергия на амброзию, проявлявшаяся ринитом и сильными головными болями. После переезда в другую климатическую зону приступов не отмечалось.
У остальных членов семьи проявлений гиперреактивности иммунной системы не отмечалось.
Дед по материнской линии умер от инсульта.
Дед по отцовской линии умер от инфаркта миокарда.