33. Синдром недостаточности пищеварения: определение, классификация, краткие сведения по этиологии и патогенезу, симптоматология, лабораторная диагностика.

Синдром недостаточности пищеварения (мальдигестии) – это симптомокомплекс, связанный с нарушением переваривания пищевых веществ

вследствие дефицита пищеварительных ферментов (ферментопатии).

Возможные виды ферментопатии:

· отсутствие синтеза фермента;

· снижение активности фермента;

По этиологическому принципу:

· Врожденная ферментопатия – генетически обусловленная недос-

таточность ферментов.

· Приобретенная ферментопатия.

Причины:

- болезни тонкой кишки – хронический энтерит, болезнь Крона, ди-

вертикулез;

- заболевания других органов пищеварения – панкреатит, гепатит,

цирроз печени, язвенная болезнь, гастрит;

- заболевания эндокринной системы – сахарный диабет, гипертиреоз;

- прием антибиотиков, цитостатиков;

- облучение.

Формы синдрома мальдигестии:

· нарушение преимущественно полостного пищеварения (диспепсия);

· нарушение пристеночного пищеварения;

· нарушение внутриклеточного пищеварения.

Нарушение преимущественно полостного пищеварения (диспепсия)

обусловлено некомпенсированным снижением секреторной функции же-

лудка, поджелудочной железы, кишечника, желчеотделения_.€ﾑ・.

Факторы риска развития диспепсии:

· перенесенные кишечные инфекции;

· дисбактериоз кишечника;

· алиментарные нарушения: переедание, нерациональное питание;

· психическое и физическое перенапряжение;

· перегревание или переохлаждение.

Основные патогенетические механизмы развития диспепсии:

· недостаточно полное расщепление пищевых веществ пищевари-

тельными ферментами;

· ускоренный или замедленный пассаж химуса по пищеваритель-

ному тракту;

· дисбактериоз кишечника – заселение бактериями верхних отделов кишечника;

· повышение образования в кишечнике токсичных продуктов (аммиака и др.)

Клинические формы диспепсии:

1. Желудочная – преобладает секреторная недостаточность желез

желудка – при хроническом атрофическом гастрите, декомпенси-

рованном стенозе привратника, раке желудка. Жалобы больного –

потеря аппетита, ощущение тяжести, распирания и давления в

эпигастрии после еды, отрыжка воздухом, пищей с тухлым запа-

хом, неприятный вкус во рту, тошнота, метеоризм, диарея, при

исследовании желудочной секреции – ахилия, ахлоргидрия.

2. Кишечная – ферментативная __________недостаточность кишечника (пре-

имущественно тонкой кишки) при его хронических воспалитель-

ных заболеваниях. Жалобы – урчание и переливание в кишечнике,

вздутие живота, тяжесть и распирание в животе, значительное от-

хождение газов, неустойчивый стул с преобладанием поносов

(жидкий кал с кислым и гнилостным запахом).

3. Панкреатогенная – обусловленная внешнесекреторной недоста-

точностью поджелудочной железы при хроническом панкреатите:

анорексия, метеоризм, урчание, переливание, коликообразная

боль в животе, обильные поносы.

4. Гепатобилиарная – обусловленная нарушением желчеотделения

при ЖКБ, дискинезии желчевыводящих путей. Жалобы – тошно-

та, горечь во рту, метеоризм, диарея.

Чаще в клинике сочетаются несколько типов диспепсии.

В зависимости от преобладающего характера ферментопатии

бывают:

· Бродильная диспепсия – преимущественная недостаточность

амилаз, нарушено переваривание углеводов:

- образование большого количества газов – СО2, метан, водород –

метеоризм, урчание и тяжесть в животе;

- обильное отхождение газов, не имеющих запаха;

- боли в животе дистензионные, спастические;

- обильные поносы;

- стул нечастый (2-3 раза в сутки), кашицеобразный, светло-

желтого цвета, кисловатого запаха, с пузырьками воздуха, в

большом количестве (полифекалия), кислая реакция.

· Гнилостная диспепсия – преимущественная недостаточность

протеаз, нарушено переваривание белков:

- непереваренный белок поступает в слепую кишку, где под дей-

ствием гнилостной микрофлоры происходит его гниение с обра-

зованием токсичных веществ (скатол, индол), которые всасыва-

ются в кровоток;

- синдром интоксикации – головная боль, слабость, утомляемость;

- вздутие живота незначительное – газов отходит немного, но они

имеют крайне неприятный запах;

- кал темный, в небольшом количестве (олигофекалия), имеет ще-

лочную реакцию и неприятный запах.

· Жировая (мыльная) диспепсия – преимущественная недоста-

точность липаз, нарушено переваривание жиров – кал разжижен-

ный, блестящий, будто покрытый жировой пленкой.

Лабораторная диагностика диспепсии:

· Копрограмма – макроскопическая характеристика согласно ти-

пам диспепсии.

Наличие непереваренных субстанций:

- клетчатка;

- мышечные волокна (креаторея) – при гнилостной диспепсии;

- крахмальные зерна (амилорея) – при бродильной диспепсии;

- жиры (стеаторея) – при жировой диспепсии.

Основные принципы лечения диспепсии:

· лечение основного заболевания;

· диета № 4;

· заместительная ферментная терапия (панкреатин, панзинорм и

др.);

· вяжущие средства (мел, белая глина, настой плодов черники, че-

ремухи, соплодий ольхи и др.);

· ветрогонные средства при метеоризме (карболен, настой укропно-

го семени и др.).__

Недостаточность пристеночного пищеварения – нарушение пе-

реноса пищевых веществ из полости кишки на поверхность энтероцитов.

Основные причины:

· нарушение ферментативного слоя кишечной поверхности;

· расстройства кишечной перистальтики.

14

Морфологический субстрат:

· воспалительные, дистрофические и склеротические изменения

слизистой оболочки кишечника;

· уменьшение числа и повреждение структуры ворсинок и микро-

ворсинок.

Заболевания:

· хронический энтерит;

· энтеропатия;

· болезнь Уиппла;

· болезнь Крона.

Клинические проявления:

· синдром кишечной диспепсии;

· синдром мальабсорбции.

Диагностика нарушения пристеночного пищеварения:

- аспирационная биопсия слизистой тонкой кишки – недостаточная

активность амилазы, липазы в гомогенатах биоптатов слизистой;

- гликемические кривые после нагрузок перорально с моно-, ди- и

полисахаридами – для дифференциальной диагностики с наруше-

нием полостного пищеварения.

Основные принципы лечения – как при синдроме диспепсии.

Недостаточность внутриклеточного пищеварения – первичная

или вторичная ферментопатия, в основе которой лежит генетически обу-

словленная непереносимость дисахаридов.

· Первичная ферментопатия развивается в раннем детстве при

введении в пищу непереносимого дисахарида.

· Вторичная – при хроническом энтерите, глютеновой энтеропа-

тии, неспецифическом язвенном колите.

Патогенетические механизмы:

· усиление процессов брожения в результате поступления нерасще-

пленных дисахаридов в толстую кишку;

· активация микробной микрофлоры.

Клинические проявления – бродильная диспепсия.

Диагностика недостаточности внутриклеточного пищеварения:

· копрологическое исследование – снижение рН фекалий, увеличе-

15

ние содержания в них органических кислот, аминорея;

· аспирационная биопсия слизистой тонкой кишки – снижение ак-

тивности дисахаридаз в биоптатах слизистых;

· гликемическая кривая после нагрузки с дисахаридами – плоский

тип кривой.

Принципы лечения дисахаридазной недостаточности:

· исключение из рациона продуктов, содержащих непереносимый

дисахарид;

· лечение основного заболевания при вторичных ферментопатиях;

· назначение препаратов, стимулирующих выработку кишечных

ферментов (фенобарбитал, фолиевая кислота).

Данные объективного исследования при синдроме мальдигестии.

Могут быть изменения, характерные для синдрома мальабсорбции,

за счет интоксикации, недостаточного всасывания пищевых веществ.

При исследовании органов пищеварения:

· большой живот с втянутым пупком (метеоризм);

· видимая кишечная перистальтика;

· умеренная болезненность при пальпации в околопупочной облас-

ти, по ходу толстой кишки;

· положительный симптом Образцова (стабильное урчание при

пальпации прямой кишки);

· симптом Герца – ощущение плеска при пальпации слепой кишки;

· болезненность при пальпации в зоне Пергеса, как проявление ре-

гионарного мезаденита (середина линии, соединяющей пупок со

срединой левой реберной дуги).

Профилактические мероприятия при недостаточности пищева-

рения:

· сбалансированное рациональное питание;

· адекватная кулинарная и технологическая обработка пищевых

продуктов;

· соблюдение гигиенических норм, предупреждающих попадание в

пищевые продукты чужеродных химических и биологических

веществ;

· адекватное __________своевременное лечение заболеваний ЖКТ.