2.Ибс: стенокардия нестабильная. Патогенез. Клиника, варианты по клиническим проявлениям. Диагностика. Лечение.

• Нестабильная стенокардия

• 1. Впервые возникшая стенокардия нестабильного течения (в течение 1 мес после возникновения первого приступа стенокардии).

• 2. Прогрессирующая стенокардия (внезапное увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов стенокардии напряжения в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку, снижение эффективности нитроглицерина и других лекарственных средств, ранее с успехом применявшихся пациентом).

• 3. Тяжелые и продолжительные приступы стенокардии покоя (более 15–20 мин), в том числе тяжелые случаи спонтанной (вариантной) стенокардии.

• 4. Ранняя постинфарктная и послеоперационная (после аортокоронарного шунтирования, транслюминальной ангиопластики)

• Впервые возникшая стенокардия

• Впервые возникшая стенокардия (ВВС) диагностируется в тех случаях, когда приступы стенокардии напряжения и/или покоя впервые появились у пациента не более 1 месяца назад.

• Прогрессирующая стенокардия

• 1. У больных происходит значительное учащение и увеличение длительности и интенсивности приступов стенокардии напряжения.

• 2. Болевые приступы провоцируются все меньшей физической или психоэмоциональной нагрузкой, свидетельствуя об изменении функционального класса стенокардии (III ФК).

• 3. К стенокардии напряжения присоединяются приступы стенокардии покоя (если их не было ранее) (IV ФК).

• 4. Заметно снижается эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов, ранее использовавшихся больными для купирования или профилактики стенокардии.

• Стенокардия покоя

• Эта форма НС клинически проявляется повторными и тяжелыми приступами стенокардии покоя продолжительностью более 15–20 минут. Интенсивная загрудинная боль нередко сопровождается остро наступающей слабостью, потливостью, одышкой, преходящими нарушениями ритма и проводимости и/или внезапным снижением АД. Боль, как правило, появляется в покое, без предшествующих нагрузок, и становится все более рефрактерной к нитроглицерину. Для ее купирования нередко требуется применение наркотических анальгетиков. Толерантность к физической нагрузке при этом резко падает.

• Ранняя постинфарктная стенокардия

• Ранняя постинфарктная стенокардия, возникает в период от 48 ч до 2 недель от начала острого ИМ. Ранняя постинфарктная стенокардия, как правило, свидетельствует о неполном тромболизисе в окклюзированной КА и о продолжающемся формировании тромба, в том числе и в других сосудистых областях, если имеет место многососудистое поражение КА.

• Задачи лечения

• 1. Устранение или уменьшение симптомов заболевания, в первую очередь, приступов стенокардии.

• 2. Повышение толерантности к физической нагрузке.

• 3. Улучшение прогноза заболевания и предупреждение возникновения нестабильной стенокардии, ИМ и внезапной смерти.

• Воздействие на основные звенья патогенеза

• антитромбоцитарная терапия (профилактика агрегации тромбоцитов и пристеночного тромбообразования);

• антиангинальные (антиишемические) ЛС (нитраты и молсидомин, b-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и др.);

• применение цитопротекторов;

• лечение и профилактика прогрессирования дисфункции ЛЖ;

• медикаментозная и немедикаментозная коррекция основных ФР ИБС (ГЛП, АГ, курения, ожирения, нарушений углеводного обмена и др.);

• при необходимости — лечение и профилактика нарушений ритма и проводимости;

• радикальное хирургическое устранение обструкции КА (реваскуляризация миокарда).

• Антитромбоцитарная терапия

• аспирин (ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут);

• тиклопидин (тиклид 500 мгх2);

• клопидогрель (плавикс 75 мг/сут);

• курантил (дипиридамол 75мгх3).

• Антиангинальные средства

• 1. Нитраты и молсидомин

(а.нитроглицерин 0,5 мг, нитроспрей.

б. ИДН – нитросорбит, изо мак, кардикет. 10-20-40мг, ретард -60-120 мг

в. ИМН – имдур, оликард, эфокс-лонг,

моночинкве, моно мак-депо 10-20-40 мг, ретард 50-100 мг)

молсидомин (корватон, сиднофарм 2 мг)

• 2. β-адреноблокаторы ( метопролол 25-75 мгх3, атенолол 50-100 мгх1-2, бисопролол 5-20 мгх1).

• 3. Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил 80-120 мгх2-3, нифедипин-ретард 20мгх1-2,

амлодипин 5-10 мгх1, дилтиазем-ретард 90-180 мгх1).

• Цитопротекторы

• триметазидин (предуктал

20 мгх2-3) обладает прямым цитопротекторным эффектом, реализуемым на уровне кардиомиоцита и субклеточных структур.

• Ингибиторы АПФ

• при наличии клинических признаков сердечной недостаточности;

• при ФВ ЛЖ меньше 40% (независимо от наличия или отсутствия клинических признаков СН);

• при переднем ИМ;

• при повышенном риске возникновения повторного ИМ (у лиц старше 65 лет или у пациентов, перенесших обширные ИМ с величиной зоны акинезии, определяемой при ЭхоКГ, более 20%);

• при сохранении стабильной окклюзии КА в зоне инфаркта.

• Комбинации антиангинальных препаратов

Нежелательные

БАБ + верапамил

БАБ + дилтиазем

БАБ + антагонисты кальция + нитраты

Возможные

БАБ + нитраты

БАБ + нифедипин

Антагонисты кальция + нитраты

Предпочтительные

БАБ + триметазидин

Антагонисты кальция + триметазидин

Нитраты + триметазидин

• Хирургические методы

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Показания:

• 2–3-х сосудистое поражение КА в сочетании с дисфункцией ЛЖ;

• поражение ствола ЛКА;

• ФВ ЛЖ меньше 30% (независимо от количества пораженных КА).