Вопрос 2. Принципы ведения преждевременных родов.
Целесообразно пролонгирование беременности, которое включает в себя следующие мероприятия:
Прогнозирование начала наступления преждевременных родов
Повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС)
Терапию, направленную на сохранение беременности
Лечение плацентарной недостаточности
Профилактику и лечение инфекционных осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод
Прогнозирование начала наступления преждевременных родов осуществляется у пациенток с угрозой прерывания беременности на основании:
Выявления фетального фибронектина: его отсутствие в цервикальной слизи прогностически благоприятно
Определение длины шейки матки с использованием влагалищного датчика – длина ш/м менее 2,5 см при целых плодных оболочках и сроках беременности менее 34 недель прогностически неблагоприятна
Определение в цервикальной слизи с помощью теста актим ПАРТУС фосфорилированного инсулиноподобного фактора роста связывающего белка-1, выделяющегося при отделении плодной оболочки от децидуальной
Оценка сократительной активности матки с помощью токографии
Для профилактики РДС плода матери вводят кортикостероиды, которые стимулируют продукцию сурфактанта, повышают эластичность легочной ткани и максимальный объем легких. Внутримышечно вводят бетаметазон по 12 мг через 24ч или дексаметазон по 6 мг через 12ч 4 раза или по 4 мг 3 раза в день в течение 2 суток. Оптимальный эффект гормонов надпочечников, введенных матери, наблюдается при рождении детей, начиная с 24ч, и продолжается в течение 7 дней после начала их введения. Целесообразно вводить кортикостероиды беременным с риском преждевременных родов или преждевременного излития околоплодных вод до 34 недель беременности. Повторное введение дексаметазона не показано – возможно развитие у ребенка – некротического энтероколита, септического состояния, недостаточности надпочесников, нарушения толерантности к глюкозе, задержки развития мозга.
Терапия, направленная на сохранение беременности – токолиз --адреномиметики (партусистен, гинипрал, ритодрин), блокаторы рецепторов окситоцина (атосибан), кальциевых каналов (нифедипин), гормоны (утрожестан), ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин), сульфат магния.
-миметики – инфузоматом, можно длительно, с переходом на таблетированные формы. Осложнения – сердцебиение, тремор, тошнота, рвота, озноб, гипергликемия, поэтому + Верапамил.
Атосибан – токолитик нового класса – меньше побочных эффектов.
Утрожестан – если противопоказаны -миметики – подавляет связывание эндогенного окситоцинас рецепторами в матке, увеличивает прогестероновые рецепторы в миометрии, снижает экспрессию рецепторов, ответственных за активацию маточных сокращений.
Нифедипин – срок более 34 недель.
Индометацин – после 14-15 недель препарат выбора, если есть СД, АГ, гипертиреодизм, заболевания сердца. Но у плода может быть – преждевременное закрытие боталлова протока, развитие легочной гипертензии, сохранение остальных фетальных коммуникаций, внутрижелудочковые кровоизлияния, некротичесикй колит.
Магния сульфат – при гипертонии и легком гестозе.
Лечение плацентарной недостаточности. Лечение как и при хронической ПН.
Тактика при преждевременном излитии околоплодных вод. До 34 недель – выжидательная тактика до наступления самостоятельной родовой деятельности. При угрозе прерывания – токолитики. Профилактика септических осложнений – а/б терапия. Профилактика РДС плода – см. выше.
Преждевременные роды целесообразно вести на фоне токолитиков. При нормальной сократительной активности – эпидуральная анастезия. Второй период родов – на боку, в конце второго периода – эпизиотомию. При слабой родовой деятельности использовать утеротоники осторожно. Кесарево сечение при – тазовом предлежании, - многоплодии, - дискоординации или слабости родовой деятельности, - беременности после ЭКО, - отягощенном акушерском анамнезе (отсутствие живых детей, невынашивание беременности, длительное бесплодие).