Методика пальпации грудной клетки: определение болезненных участков, определение резистентности грудной клетки, исследование голосового дрожания, диагностическое значение. Пальпация
Пальпацию грудной клетки применяют для выявления:
• асимметрии движений грудной клетки;
• резистентности грудной клетки;
• голосового дрожания;
• местных болевых ощущений.
Степень асимметрии движений грудной клетки при дыхании определяют следующим образом: врач плотно прикладывает ладони к латеральным поверхностям грудной стенки больного и просит его дышать глубже, что делает более заметным отставание одной половины.
При пальпации врач может получить представление о резистентности грудной клетки (степени её сопротивления при сжатии) - она повышается при уплотнении лёгочной ткани, а также при гидротораксе.
Голосовое дрожание (fremitus vocalis), или грудное дрожание (fremitus pectoralis), - резонансная вибрация грудной стенки обследуемого при произнесении им звуков (преимущественно низкочастотных), ощущаемая пальпирующей рукой (рис. 5-5). Особенно хорошо голосовое дрожание ощущается при произнесении слов, содержащих звук "Р" (например, "тридцать три, тридцать четыре"). Лучше всего голосовое дрожание проводится в верхнюю часть грудной клетки, в зону, близкую к крупным бронхам и трахее, где и возникает эта вибрация.
• Усиление голосового дрожания обычно наблюдают при возникновении условий для лучшего проведения вибрации, т.е. при уплотнении лёгочной ткани и повышении её однородности (пневмония, инфаркт лёгкого, компрессионный ателектаз лёгкого).
• Ослабление голосового дрожания выявляют при увеличении разнородности ткани лёгкого, возникающем, например, при скоплении жидкости или газа в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс), повышении воздушности лёгочной ткани (эмфизема).
При пальпации возможно ощутить трение листков плевры при их воспалении (сухой плеврит).
Кроме того, с помощью пальпации определяют состояние шейных, подмышечных, локтевых лимфатических узлов (могут увеличиваться при опухолях лёгкого, туберкулёзе), оценивают состояние кожи (тургор, влажность), подкожной клетчатки, мышц, выявляют наличие болевых точек (например, в межреберьях).
Своеобразное пальпаторное ощущение возникает при попадании воздуха в подкожную жировую клетчатку при подкожной эмфиземе - ощущение похрустывания или потрескивания под пальцами.
Сравнительная перкуссия, ее правила, виды перкуторных звуков, диагностическое значение.
Сравнительная перкуссия
При проведении сравнительной перкуссии сопоставляют характер звуков, получаемых над симметричными участками лёгких (исключая область сердца). Сравнение производят с помощью громкой перкуссии межреберий с обеих сторон в направлении сверху вниз (рис. 5-6). При этом нужно учитывать, что глубина перкуссии зависит от силы перкуторного удара. Чем он сильнее, тем глубже проникает звуковая волна и тем больше толщина перкутируемого слоя. Необходимо помнить, что при громкой перкуссии ответный звук исходит от всего слоя тканей, через который прошёл звук, и поэтому звук от небольших поверхностно расположенных участков уплотнения будет маскироваться звуком от остальных подлежащих слоёв.
Некоторую асимметрию звуковых данных можно обнаружить при сравнительной перкуссии верхушек лёгких (над- и подключичные пространства) - перкуторный звук над правой верхушкой обычно более притуплённый вследствие большего развития мышц правой половины грудной клетки и большей узости правого верхнедолевого бронха. Следует отметить, что в прошлом выстукиванию верхушек лёгких придавали особое значение в силу высокой распространённости туберкулёза лёгких (для него характерна эта локализация).
Наиболее важно обнаружение над отдельными участками грудной клетки изменений лёгочного звука, обозначаемого как:
• тупой (т.е. приглушённый: от притупления до абсолютной тупости);
• тимпанический;
• коробочный.