Регулирование жидкости при острой почечной недостаточности (опн)

На основании современных данных, гидроксиэтиловый крахмал с более высокой молекулярной массой (hetastarch и pentastarch ММ > 200 кДа) не должен назначаться пациентам с тяжелым сепсисом из-за увеличенного риска ОПН.

Уровень доказанности 1b.

Выбор оптимальной инфузионной терапии для хирургических пациентов продолжает оставаться проблемой для врачей. Недостаточно адекватно назначенная внутривенная инфузия может повысить риск развития у пациента острой почечной недостаточности (ОПН) вторичной по отношению к гиповолемии. ОПН, возникающая после операции, как было показано, связана со значительным увеличением заболеваемости и летальности. Острую почечную недостаточность лучше всего определить как быстрое уменьшение почечной функции, приводящее к повышению креатинина сыворотки больше или равно 25 ммоль/л или повышение в 1.5 раза от базальной величины. У любого пациента с этими критериями должно быть проведено полное клиническое исследование, чтобы исключить причину пред- или постпочечной ОПН. Должен быть проанализирован лист назначений, чтобы идентифицировать любой потенциально нефротоксичный препарат.

Выделение мочи может быть трудно интерпретировать после операции в течение первых 24 часов из-за физиологического ответа, чтобы сохранить соль и воду. Олигурия определяется как продукция мочи < 0.5 мл/кг/час. Изолированная олигурия вскоре после операции не обязательно отражает гиповолемию и должна быть оценена в контексте объемного состояния пациента.

Лечение гиповолемии у хирургических пациентов с ОПН должно следовать принципам подобным описанным в общих чертах для пациентов с нормальной почечной функцией. Однако, есть некоторые оговорки; надо признать, что пациенты с развившейся предпочечной ОПН вторичной по отношению к гиповолемии будут пытаться сохранить соль и воду, что приведет к уменьшению продукции мочи. Эта регуляция приведет к уменьшению способности выделять жидкость и электролиты. Чрезмерное назначение соли и воды приводит к интерстициальному отеку и большему риску развития гиперкалиемии. Раннее направление к почечной бригаде рекомендуется для помощи в клинической оценке объемного состояния пациента и соответствующей инфузионной терапии.

Традиционно существует сомнение по поводу назначения жидкостей, содержащих калий, пациентам с ОПН из-за риска гиперкалиемии. Лактат Рингера, как было показано, может быть безопасным для увеличения объема плазмы у пациентах, подвергнувшихся почечной трансплантации.¹ В этих небольших исследованиях пациенты, получающие 0.9 % раствор натрия хлорида, имели повышенный уровень метаболического ацидоза и гиперкалиемии по сравнению с пациентами, получающими лактат Рингера.

Был поднят вопрос относительно того, могут ли различные коллоидные растворы модифицировать риск ОПН. Безусловно, важно назначить адекватный кристаллоид, в то время как назначение коллоидных растворов может вызвать гиперонкотическое состояние. Однако, есть данные, которые показали, что гидроксиэтиловый крахмал более высокой молекулярной массы (heta крахмал и penta крахмал, ММ более равна 200 кДа) связан с увеличенным риском ОПН у пациентов в критических ситуациях с сепсисом.В следующем исследовании сообщается, что в почках, пересаженных от доноров с мертвым мозгом, которые получали гидроксиэтиловый крахмал (ММ 200 кДа), появились изменения подобные осмотической нефропатии и повредили непосредственно почечную функцию. У рабдомиолиза (Crush синдром) есть много причин, включая непосредственную мышечную травму и синдром сдавления. Лизис клеток приводит к выходу миоглобина, который выделяется почками и в присутствии гиповолемии и ацидоза может вызвать ОПН. Эффективное лечение требует агрессивной жидкостной реанимации кристаллоидными растворами. Есть ограниченные клинические данные в поддержку обычной практики подщелачивания мочи путем назначения раствора бикарбоната натрия. Сбалансированные электролитные растворы, содержащие калий, могут использоваться осторожно при тщательном наблюдении у пациентов с ОПН в послеоперационной палате или в ОИТ предпочтительнее, чем 0.9 % раствор натрия хлорида. 5%-ая декстроза или декстроз+натрия хлорид должны использоваться, если требуется осмотически свободная вода.

Пациенты с развившейся гиперкалиемией или прогрессирующей ОПН должны быть переведены на кристаллоидные растворы не содержащие калий, такие как 0.45% раствор натрия хлорида или 4 %/0.18% декстроза/натрия хлорид.

Тип жидкости*	Натрий ммоль/л	Калий ммоль/л	Хлорид ммоль/л	Осмолярность мосм/л	Средняя молек. масса, кД	Увеличение объема плазмы, продолжительность, часы^+
Плазма	136-145	3,5-5,0	98-105	280-300	-	-
5% декстроза	0	0	0	278	-	-
Декстроза 4% натр хлор. 0,18%	30	0	30	283
0,9% натр. хлор.	154	0	154	308	-	0,2
0,45% натр. хлор	77	0	77	154	-	-
Лактат Рингера	130	4	109	273	-	0,2
Hartmann’s	131	5	111	275	-	0,2
Желатин 4%	145	0	145	290	30,000	1-2
5% альбумин	150	0	150	300	68,000	2-4
20% альбумин	-	-	-	-	68,000	2-4
ГЭК 6% 130/0.4	154	0	154	308	130,000	4-8
ГЭК 10% 200/0.5	154	0	154	308	200,000	6-12
ГЭК 6% 450/0.6	154	0	154	308	450.000	24-36