Гепатиты

Гепатиты — воспаление печени — обычно возникают в результате вирусной инфекции или интоксикации.

Согласно Мексиканской классификации заболеваний печени (1876 г.) выделяют острые и хронические гепатиты.

Острые гепатиты — острые воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусные, алкогольные, лекарственные и др.), протекающие с выраженным цитолитическим и часто с мезенхемально-воспалительным синдромом; у некоторых больных развивается желтуха. Обычно острые гепатиты заканчиваются благоприятно, небольшая часть переходит в хронические и очень малая (молниеносные формы) может заканчиваться летально.

Вирусные гепатиты А и Е относятся к заболеваниям с фекально-оральным механизмом передачи инфекции и обратимым течением. Носительство и переход в хроническую форму, как правило, не наблюдается. Заражение вирусом А реализуется водным, пищевым и контактно-бытовым путями передачи. Вирусный гепатит А (болезнь Боткина) имеет сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период, и после перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет, обусловленный антителами антиHAV-IgG.

Гепатиты В, С, D имеют парентеральный механизм передачи возбудителя. Вирусный гепатит В может протекать в форме моно- или микст-инфекции.

Пути передачи:

1. Естественные:

• половой (при половых контактах, особенно гомо- и бисексуальных);

• вертикальный (от матери плоду);

• бытовое инфицирование через предметы личной гигиены.

2. Искусственный — проникновение вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при различных манипуляциях (операции, инъекции, эндоскопические процедуры и др.).

Все вирусные гепатиты при манифестном течении проходят 4 периода:

1. Инкубационный (2–26 недель).

2. Продромальный, или преджелтушный (неспецифические симптомы).

3. Желтушный (период развернутой клинической картины).

4. Период реконвалесценции.

Клинико-морфологические формы острого вирусного гепатита:

1. Циклическая желтушная.

2. Безжелтушная (80% вирусного гепатита С и 70% вирусного гепатита В).

3. Субклиническая (инаппарантная).

4. Молниеносная или фульминантная (с массивным прогрессирующим некрозом гепатоцитов).

5. Холестатическая (с вовлечением в процесс мелких желчных протоков).

Исходы острых гепатитов:

1. Полное выздоровление.

2. Выздоровление с остаточными явлениями.

3. Переход в хронический гепатит.

4. Развитие цирроза печени.

5. Риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы.

Хронический гепатит — диффузное воспалительно-дистрофическое хроническое поражение печени различной этиологии, морфологически характеризующееся дистрофией печеночных клеток, гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трактов, гиперплазией звездчатых эндотелиоцитов при сохранении дольковой структуры печени.

Классификация (С.Д. Подымова, 1993):

1. Вирусный гепатит (В, С, D).

2. Лекарственный гепатит.

3. Токсический гепатит.

4. Алкогольный гепатит.

5. Генетически детерминированный или метаболический гепатит (при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе).

6. Идиопатический (аутоиммунный и др.).

7. Неспецифический реактивный гепатит.

8. Вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.

Этиология. Этот параметр заложен в уже названной Мексиканской классификации. Это, прежде всего, вирусная инфекция. Вирусы A, B, C, D (Е). Естественно, что названные возбудители ассоциированы, прежде всего, с острым гепатитом, но грань между острыми и хроническими заболеваниями печени пока что только временная.

Если вирусы А, В, С, Е, способны сами вызывать гепатит, то вирус дельта (D), состоящий из внутреннего белка или собственно D-антигена, односпиральной РНК и наружной оболочки, представленной НВ-антигеном, является дефектным вирусом, не способным к самостоятельному размножению. Недостающие ему функции он восполняет за счет синтетических процессов, осуществляемых вирусом гепатита В.

Вирус гепатита С часто приводит к развитию хронического гепатита, который может прогрессировать в цирроз и гепатоцеллюлярный рак.

Вторая этиологическая группа — алкогольные гепатиты.

Прежде чем обсуждать механизмы повреждения вирусной природы необходимо выяснить возможные варианты взаимоотношения вируса и клетки организма.

Первый вариант — литическая инфекция. Вирус проникает в клетку, где он освобождается от белковой оболочки и повреждает клеточный цитоплазматичеекий аппарат. В клетке синтезируется вирусный геном, и начинается размножение вируса. Вначале этот процесс идет внутри клетки, затем вирус выходит из клетки с повреждением самой клетки и ее гибелью. Это наиболее тяжелый вариант, так как идет образование большого количества антигенов, сопровождающееся гибелью собственных клеток и запуском иммунной реакции, носящей характер, как обычного иммунного ответа, так и образования большого числа аутоантигенов в связи с гибелью гепатоцитов. Таким образом, формируется аутоиммунный процесс.

Второй вариант заключается в персистенции инфекции. Вирус также проникает в клетку, также освобождается от белковой оболочки, также происходит узурпация аппарата клетки, но при этом, наряду с делением частиц вируса и образованием новых клеток, одновременно осуществляется и деление самой клетки. Особенностью процесса является сохранение вируса, а также частиц, внутри клетки. То же наблюдается при делении клетки: в каждой дочерней клетке оказываются частицы вируса, а выход, как в первом варианте, осуществляется только из отдельных клеток. Таким образом, этот вариант связан с образованием меньшего количества антигена, он идет с гораздо менее выраженной аутоиммунной реакцией. Острота таких процессов гораздо меньшая.

Третий вариант — патентная инфекция. Также происходит проникновение вируса в клетку, освобождение от белковой оболочки, включение генома вируса в ядро. Далее сама клетка при своем делении копирует и себя, и вирус. Образуется большое количество клеток печени или любого друга органа, куда проник вирус, с сохранением вируса в клетке. Такое патентное течение при гепатитах встречается очень часто. Оно может быть неопределенно долгим, латентным, и только на каком-то этапе происходит «взрыв», активация размножения вируса и выброс, т.е. на данном этапе этот вариант становится идентичен первому.

Основной мишенью иммунной агрессии при хроническом вирусном гепатите признан НВ Аg, к которому направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов, а также антителозависимая клеточная цитотоксичность. Чем ниже супрессорная активность Т-лимфоцитов в отношении торможения миграции макрофагов, тем сильнее выражен их киллерный эффект. Аутоиммунные факторы в патогенезе хронического гепатита — значение AT к печеночно-специфическому липопротеину (anti-LSP) и антигенам мембран печени (anti LM-Ag).

IgA, входящие в комплекс, блокируют хемотаксис и фагоцитоз. И то, и другое ведет к нарушению очищения от ИК, т.е. к нарушению их элиминации. Образование комплексов, включающих IgG и IgM, также нарушает их клиренс, и, кроме того, стимулирует активацию комплемента. Это, в свою очередь, приводит к освобождению лизосомальных ферментов; развивается тканевая реакция — пролиферация лимфоцитов, ингибиция миграции лимфоцитов и моноцитов. На этом этапе происходит развитие микротромбозов, нарушение микроциркуляции. Формирование микротромбозов — это следствие не только иммунных нарушений, но и других расстройств в системе свертывания крови. Это и участие тромбоцитов, включение тромбоцитарных факторов и фактора Хагемана.

Микротромбозы сопровождаются микронекрозами, поэтому при исследовании ткани эту картину можно увидеть. Наличие некроза индуцирует банальное вторичное реактивное воспаление.

Весь процесс внедрения вируса, образования AT, развития иммунной фазы воспаления и даже второй фазы — фазы нарушенной микроциркуляции, носит латентный характер, и выявить его можно только при проведении специальных исследований. Симптоматика начинается с момента воспаления.

Печеночная недостаточность — состояние, характеризующееся стойким снижением или полным выпадением одной, нескольких или всех функций печени, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма в целом.