Задача №4

Больная 19 лет обратилась к врачу с жалобами на периодически возникающие приступы затрудненного дыхания, удушья, сопровождающиеся свистящим дыханием, приступообразным сушим кашлем. На момент осмотра жалоб не предъявляет.

Приступы возникают во время уборки дома, при контакте со старыми пыльными вещами. Отмечает уменьшение симптомов после приема супрастина.

An. morbi:

Данные жалобы беспокоят в течение полугода. Приступы возникают во время уборки дома, при контакте со старыми пыльными вещами. Отмечает уменьшение симптомов после приема супрастина.

An. vitae:

У матери пациента поллиноз.

St. praesens:

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, единичные свистящие хрипы, возникающие при форсированном дыхании по задней поверхности грудной клетки над всеми полями лёгких. ЧДД-20/мин. ЧСС 78/мин., АД-120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. Язык обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий безболезненный. При пальпации граница печени по краю рёберной дуги. Перкуторные границы печени по Курлову 11 х 9 х 8 см. Селезёнка не пальпируется.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. Этиопатогенез выставленной нозологической формы.

3. Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз.

4. Составьте программу дополнительного обследования пациента, ожидаемые результаты.

5. Укажите возможные аллергены.

6. Составьте программу лечения.

7. Назовите критерии степени тяжести обострения бронхиальной астмы.

8. Укажите тактику врача при обострении основного заболевания в зависимости от степени тяжести.

9. Выпишите рецепты на сальбутамол. К какой фармакологической группе относится данный препарат. Укажите механизм действия препарата.

Клинико-инструментальное обследование:

1.Клинический анализ крови: Hb-120 г/л, эритроциты 4,7 х 10¹² /л, лейкоциты 6,9 х 10⁹ /л, э – 10%, п – 3%, с – 59%, л – 20%, м – 8% СОЭ – 10 мм/час

2. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, плотность – 1020, блок – нет, сахара – нет, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения.

3. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,5 ммоль/л, холестерин общий – 6,9 ммоль/л, мочевина – 6,0 ммоль/л, креатинин 80 ммоль/л, билирубин общий 10 ммоль/л, АЛТ – 0,25, АСТ – 0,3, общий белок - 68 г/л.

Дополнительные клинико-инструментальные методы обследования:

Анализ крови на специфические иммуноглобулины (RAST - тест)

Показатель	Результат	Норма
Домашняя пыль	++++	Не определяется
Библиотечная пыль	-	Не определяется
Плесневый грибок	++	Не определяется
Пыльца березы	-	Не определяется
Пыльца ольхи	-	Не определяется
Пыльца орешника	-	Не определяется
Перо подушки	-	Не определяется
Шерсть кошки	-	Не определяется
Шерсть собаки	-	Не определяется

Пикфлоуметрия, проведенная на приеме пиковая скорость выдоха-305 мл (в норме-421 мл)

Эталон ответа:

1. Диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, впервые выявленная. ДН0ст.

Приступы удушья, сопровождающиеся дистанционными хрипами, четкая связь с провоцирующим аллергеном, положительный эффект после антигистаминных препаратов, отягощенная по аллергопатологии наследственность, уменьшение объема выдоха, наличие эозинофилии в клиническом анализе крови

2. Заболевание протекает на основе феномена гиперчувствительности немедленного типа.

3) Дифференциальную диагностику БА (вне зависимости от её формы) проводят со следующими заболеваниями: • ХОБЛ

• сердечная недостаточность

• респираторные вирусные инфекции

• бронхиолит

• аллергический бронхолёгочный аспергиллёз и другие лёгочные эозинофилии

• опухоли

• инородное тело

• рекуррентные эмболии мелких сосудов лёгких

• гипервентиляционный синдром

• экзогенный аллергический альвеолит.

4) Спирография, алергологическое обследование (кожные пробы, определение специфических IgE, IgG4, консультация аллерголога-пульмонолога, ФЛГ, спирография + тест с b2-агонистами, анализ мокроты общий, ЭКГ.

5) В данном случае имеет место бытовая сенсибилизация: аллергия на домашнюю пыль, плесневый грибок. Возможна сенсибилизация к клещу домашней пыли (необходимо дообследование).

6. 1. Немедикаментозное лечение

Исключить контакт с причинным аллергеном^A.

Пациентам с "аспириновой" формой БА запрещается приём ацетилсалициловой кислоты и других НПВП.

Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: курения^A, профессиональной вредности, поллютантов^A, резких запахов и др. При необходимости - лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку.

ЛФК. Физическая нагрузка должна быть адекватной и подобрана индивидуально для каждого пациента.

2. Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение БА включает терапию, направленную на купирование обострения заболевания, а также базисную (повседневную) терапию. При атопической форме БА применяется также патогенетическое лечение - аллергенспецифическая иммунотерапия.

Базисная терапия

Выбор ЛС базисной терапии осуществляют с учётом тяжести течения БА, переносимости противоаллергических средств и условий жизни пациента. ЛС, применяющиеся для базисной терапии БА различной степени тяжести, указаны ниже.

Лёгкое течение заболевания.   

При интермиттирующем течении базисная терапия не требуется.

При персистирующем течении необходимо следующее:

Ингаляционные ЛС кромоглициевой кислоты или недокромила.

Комбинированные ЛС: b2-агонисты короткого действия + кромоглициевая кислота.

Антигистаминные ЛС со стабилизирующим воздействием на мембраны тучных клеток.

Теофиллины пролонгированного действия.

Курсы антагонистов лейкотриеновых рецепторов.

Небольшие дозы топических ГКС - при нестабильном течении и высокой аллергенной нагрузке.

БА средней тяжести

Ингаляционные препараты ГКС 200-1000 мг (в перерасчёте на будесонид дипропионат) в зависимости от интенсивности клинических проявлений.

b2-Агонисты пролонгированного действия. Возможно применение комбинированных ЛС: ГКС и b2-агонисты длительного действия.

Антигистаминные ЛС, обладающие стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток, или антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Холинолитики (ипратропия бромид, тиотропиума бромид) при противопоказаниях к применению b-адреномиметиков и метилксантинов или при их непереносимости.

Тяжёлое течение

Ингаляционные ГКС-препараты свыше 1000 мкг будесонида дипропионата или эквивалент.

b2-Агонисты длительного действия (ингаляционные или пероральные).

Метилксантины длительного действия.

Комбинированные ингаляционные ГКС + b2-агонисты длительного действия.

Антилейкотриеновые ЛС.

Системные формы ГКС - при недостаточной эффективности вышеуказанной терапии. Расчёт дозы - по принципу наименьшей дозы, контролирующей симптомы БА. Лечение системными ГКС проводится под тщательным наблюдением врача с целью исключения побочного действия ЛС.

Больным с атопической формой БА показано проведение аллерген-специфической иммунотерапии причинно-значимыми аллергенами.

Обучение пациента

Обучение пациента подразумевает проведение беседы о природе заболевания, мерах профилактики обострения БА, методах лечения в период обострения и ремиссии, необходимости своевременного и правильного применения противоастматических средств (в том числе ингаляционных ЛС), обучение "самоконтролю" по показаниям пикфлоуметрии.

7, 8) Лечение обострений бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести.

Начальный этап лечения -I

• ингаляционные β₂-агонисты короткого действия обычно через спейсер каждые 20 мин или через небулайзер (сальбутамол 5-10 мг, фенотерол 1-4 мг, беродуал 20-60 капель, возможно назначение ипратропиума бромида);

• оксигенотерапия, если сатурация меньше 90%;

• системные ГКС, если нет немедленного ответа на лечение, или больной недавно принимал ГКС (до 6 мес), или приступ удушья тяжелый.

• седативные прерараты противопоказаны при лечении обострений и приступов БА;

• если состояние пациента тяжелое, то следует госпитализировать больного и начать лечение по схеме тяжелого обострения.

Легкое обострение БА

Характерные симптомы.

физическая активность сохранена;

разговаривает предложениями;

тахипноэ;

свистящее дыхание в конце выдоха;

умеренная тахикардия;

ПСВ около 80%;

газовый состав крови в пределах нормы.

Начальный этап лечения:

β2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч.

Хороший ответ на начальную терапию:

ПСВ более 80%;

ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.

Рекомендуется:

продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч.

Неполный ответ в течение 1—2 ч:

ПСВ 60-80%.

Рекомендуется:

добавить перорально ГКС;

продолжить прием Р2-агонистов каждые 4 ч в течение 24—48

Плохой ответ в течение 1 ч:

ПСВ менее 60%.

Рекомендуется:

добавить перорально ГКС;

госпитализация в стационар для оказания неотложной помощи.

Обострение БА средней тяжести

Мониторинг состояния каждые 15—30 мин.

Характерные симптомы:

• физическая активность ограничена;

• разговаривает короткими фразами;

• больной возбужден, иногда агрессивен;

• выраженная экспираторная одышка;

• свистящее дыхание громкое;

• выраженная тахикардия;

• ПСВ в пределах 60-80%;

• газовый состав крови: РаО2 > 60 мм рт. ст., РаСО2 < 45 мм рт. ст.

Начальный этап лечения:

• β2-агонисты 3—4 раза в течение 1 ч (сальбутамол 5 мг, или фенотерол 1 мг, или беродуал 20—60 капель через небулайзер, возможно назначение ипратропиума бромида);

• ГКС перорально;

• продолжить наблюдение в течение 1—3 ч.

Хороший ответ на начальную терапию:

♦ ПСВ более 70%;

♦ нет расстройств дыхания;

♦ ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.

Рекомендуется:

оставить больного дома для динамического наблюдения;

продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч в течение 24—48 ч;

продолжить прием пероральных ГКС.

Неполный ответ в течение 1—2 ч:

♦ ПСВ 50-70%;

♦ сохраняются симптомы БА.

Рекомендуется:

добавить перорально ГКС;

продолжить прием β2-агонистов;

срочная госпитализация.

Плохой ответ в течение 1 ч:

состояние больного расценивается как угрожающее;

выраженные клинические симптомы БА; ,

OФВ1 или ПСВ 30—50% от должного или лучшего для больного

РаО2<60ммрт. ст.,РаСО2>45ммрт. ст.

Рекомендуется:

немедленная госпитализация;

ингаляционные β2-агонисты 5 мг через небулайзер с кислородом.

добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1,0 мл либо беродуал 2-4 мл) через небулайзер;

ГКС per os 30—60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или внутривенно преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг каждые 6 ч;

оксигенотерапия;

решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофилины);

при угрожающем состоянии проведение ИВЛ.

Тяжелое обострение БА

Мониторинг состояния каждые 15-30 мин.

Характерные симптомы:

физическая активность резко ограничена;

положение ортопноэ;

произносит отдельные слова;

выраженное возбуждение, испуг, «дыхательная паника»;

резко выраженная экспираторная одышка;

громкое свистящее дыхание;

выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс;

ПСВ менее 60%;

газовый состав крови - РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 40 мм рт. ст.

Начальный этап лечения:

β2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер;

ГКС перорально или внутривенно;

немедленная госпитализация

Хороший ответ на начальную терапию:

ОФВ1 или ПСВ более 70%;

нет расстройств дыхания;

ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.

Рекомендуется:

продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч;

продолжить прием пероральных ГКС.

Неполный ответ в течение 1-2 ч:

ОФВ1 или ПСВ 50-70%;

сохраняются симптомы БА.

Рекомендуется:

добавить перорально ГКС (2 таблетки каждые 2 ч) из расчета 30-60 мг в сутки в пересчете на преднизолон;

продолжить прием β2-агонистов.

Плохой ответ в течение 1 ч:

состояние больного расценивается как угрожающее;

выраженные клинические симптомы БА - ОФВ1 или ПСВ 30-50% от должного или наилучшего для больного;

РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 45 мм рт. ст.

Рекомендуется:

срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии;

ингаляционные β2-агонисты через небулайзер с кислородом;

добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1,0 мл через небулайзер);

ГКС 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток;

оксигенотерапия;

решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины);

при угрожающем состоянии проведение ИВЛ.

Угроза остановки дыхания

Характерные симптомы:

физическая активность отсутствует;

больной не разговаривает;

сознание спутанное, больной вялый, заторможенный;

аускультативно — немое легкое;

брадикардия;

гипоксемия, гиперкапния.

Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации и ИВЛ.

9.) Рецепты.

Rp: Aerosoli Salbutamoli 10 ml.

D.S. По 1-2 ингаляции при приступе удушья, не чаще 4-5 раза в день.

Препарат относится к ингаляционным β₂-адреномиметикам селективным, короткого действия.

Бронхолитическое средство, в терапевтических дозах оказывает выраженное стимулирующее действие на бета2-адренорецепторы бронхов, кровеносных сосудов и миометрия. Ингибирует высвобождение из тучных клеток гистамина, лейкотриенов, PgD2 и др. биологически активных веществ в течение длительного времени. Подавляет раннюю и позднюю реактивность бронхов. Оказывает выраженный бронхолитический эффект, предупреждая или купируя спазмы бронхов, снижает сопротивление в дыхательных путях, увеличивает ЖЕЛ. Увеличивает мукоцилиарный клиренс (при хроническом бронхите до 36%), стимулирует секрецию слизи, активирует функции мерцательного эпителия. Тормозит выброс медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов, в частности анти-IgE-индуцированный выброс гистамина, устраняет антигензависимое подавление мукоцилиарного транспорта и выделение фактора хемотаксиса нейтрофилов. Предупреждает развитие индуцированного аллергеном бронхоспазма. Может приводить к снижению числа бета-адренорецепторов, в т.ч. на лимфоцитах. Обладает рядом метаболических эффектов: снижает концентрацию K+ в плазме, влияет на гликогенолиз и выделение инсулина, оказывает гипергликемический (особенно у пациентов с бронхиальной астмой) и липолитический эффект, увеличивает риск развития ацидоза. В рекомендуемых терапевтических дозах не оказывает отрицательного влияния на ССС, не вызывает повышения АД. Вызывает расширение коронарных артерий. После применения ингаляционных форм действие развивается быстро, начало эффекта - через 5 мин, максимум - через 30-90 мин (75% максимального эффекта, достигается в течение 5 мин), продолжительность - 3-6 ч.