V этап – рождение головки.

По мере рождения плечевого пояса головка в согнутом состоянии вступает в полость таза в косом размере, противоположном тому, в котором проходили ягодицы и плечики. На тазовом дне головка совершает поворот, и стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода таза (затылком кпереди и личиком кзади). Область подзатылочной ямки фиксируется у нижнего края симфиза, и над промежностью последовательно рождаются подбородок, лицо и остальные части головки (рис в).

Родовая опухоль располагается на передней ягодице, копчике и половых органах. Особенно выражена бывает родовая опухоль на половых органах у рождающихся мальчиков.

Биомеханизм родов при смешанном и ножном предлежаниях аналогичен механизму родов при чистоягодичном предлежании.

Таким образом, при тазовых предлежаниях головка прорезывается окружностью, соответствующей малому косому размеру. Вследствие быстрого прорезывания конфигурация головки отсутствует, форма ее округлая. Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и обычно к ее разрыву.

При тазовых предлежаниях нередко возникают отклонения от типичного механизма родов, которые могут привести к неблагоприятным последствиям и главным образом для плода.

Одним из серьезных осложнений является запрокидывание ручек. Ручки отходят от грудной клетки и располагаются на лице (1 степень запрокидывания), рядом с головкой (2 степень), на затылке (3 степень). Объем головки вместе с ручками настолько увеличивается, что роды благополучно окончиться не могут, без оказания немедленной помощи плод погибает от асфиксии. В таких случаях прибегают к специальным приемам для освобождения ручек и головки.

Рис. Запрокидывание ручек плода.

а — I степень; б — II степень; в — III степень.

Во время родов может произойти запрокидывание головки, которая должна родиться в состоянии максимального сгибания. Без акушерской помощи рождение головки в состояния разгибания невозможно.

Ведение родов при тазовых предлежаниях

Беременные с тазовым предлежанием плода должны быть госпитализированы за две недели до родов с целью проведения дородовой подготовки и выбора метода родоразрешения.

В период раскрытия необходимо принять меры для предупреждения несвоевременного разрыва плодного пузыря. Роженицу укладывают в постель, приподнимают тазовый конец - вставать не разрешается; при мочеиспускании и дефекации роженица пользуется подкладным судном. С целью профилактики слабости родовой деятельности назначается витаминно-гормонально-кальциевый фон, периодически проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода.

В конце первого периода родов для предупреждения слабости потуг начинается внутривенное капельное введение утеротонических средств. С этой целью используют обычно окситоцин (можно простагландины). Так как головка плода является более сильным раздражителем, чем мягкий тазовый конец, то при быстром прохождении возможен спазм шейки матки, что влечет за собой ущемление головки. Для предупреждения этого осложнения с началом потуг внутривенно вводят спазмолитики (апрофен, атропин, но-шпу)

Второй период требует особого внимания. Необходимо усилить наблюдение за плодом: сердцебиение следует выслушивать и высчитывать после каждой потуги. Отхождение мекония при тазовых предлежаниях не является признаком гипоксии, т.к. это происходит при сдавлении животика при прохождении через родовые пути. Главным симптомом внутриутробной гипоксии является изменение сердцебиения плода.

При родах в тазовом предлежании различают четыре этапа:

• рождение плода до пупка;

• рождение до угла лопаток;

• рождение плечевого пояса;

• рождение головки.

Как только плод родится до пупка, во вход в малый таз вступает головка и прижимает пуповину. Если с момента рождения плода до пупка роды не заканчиваются в ближайшие минуты, плод родится в асфиксии. Прижатие пуповины более 10 минут обычно ведет к гибели плода.

Для расширения родового канала во втором периоде родов широко используются пудендальная анастезия или эпизиотомия. С целью благоприятного завершения периода изгнания оказываются различные пособия в зависимости от вида тезового предлежания, которые являются врачебной манипуляцией.

Ручное пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании.

Цель оказания пособия - сохранение членорасположения плода, тем самым предупреждается запрокидывание ручек и головки. При нормальном членорасположении ножки вытянуты вдоль туловища и прижимают скрещенные на груди ручки. При пособии по Н.А.Цовьянову такое членорасположение поддерживается посредством того, что ножки прижимают к туловищу, не дают им преждевременно родиться.

Техника ручного пособия по Н.А.Цовьянову заключается в следующем. Как только прорезались ягодицы, их захватывают руками таким образом, что большие пальцы располагаются на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук - вдоль крестца. Рождающееся туловище направляется вверх, по продолжению оси родового канала.

По мере рождения туловища плода руки врача продвигаются по направлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпали раньше рождения плечевого пояса. При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами. Если ручки самостоятельно не рождаются, их освобождают простым приемом. Не меняя положение рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище плода к книзу. При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают кверху и над промежностью рождается задняя ручка. Одновременно с задней ручкой выпадают ножки плода. При сильных потугах головка рождается самостоятельно: при этом туловище следует направлять кверху.

Рис. Ручное пособие по Н.А.Цовьянову при чисто ягодичном предлежании.

а — захватывание туловища плода; б — перемещение рук акушера по мере рождения туловища.

Если рождение головки задерживается, ее освобождают приемом Морисо-Левре- Лашапель: туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и 2-ой или 3-ий пальцы руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть; вторая рука охватывает плод за плечи. Головку выводят соответственно родовому механизму, если головка стоит во входе в малый таз, вначале рукой, охватывающей шею, плечи, производят влечение резко кзади, и вниз; если головка опустилась настолько, что область затылочного отверстия находится у нижнего края лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди и из половой щели показывается подбородок, лицо, лоб, а затем затылок.