Запланированная «свободная», или «длинная», центральная окклюзия
Существует мнение, что при восстановлении межбугрового соотношения по планируемой центральной окклюзии контакт должен осуществляться несколько кпереди от положения центрального соотношения. При этом создается плоская окклюзионная платформа, которая допускает горизонтальное движение между положениями центрального соотношения и центральной окклюзии. Это называется «свободной», или «длинной», окклюзией. Длина этой горизонтальной платформы – от 0,2 до 0,5 мм. Горизонтальная платформа также может позволить совершать некоторое латеральное движение, что создает небольшую площадь «свободы движений» вместо четкого межбугрового соотношения при «истинной центральной» окклюзии. Разница между преждевременным контактом в положении центрального соотношения и скольжением и «свободной центральной окклюзией» заключается в следующем. В первом случае нижняя челюсть совершает закрывающее движение до начального преждевременного контакта зубов в положении центрального соотношения. Это нестабильное положение, и при сомкнутых зубах нижняя челюсть скользит вдоль поверхности, с которой произошел преждевременный контакт до достижения межбугрового смыкания зубов в стабильное положение центральной окклюзии. При «длинной центральной окклюзии» нижняя челюсть совершает закрывающее движение в положении центрального соотношения до тех пор, пока все задние зубы не сомкнутся в одновременном контакте. Это стабильное положение, и если мышцы напряжены, челюсть не будет скользить вперед, так как наклонная поверхность преждевременного контакта, направляющая это скольжение, отсутствует. При выдвижении нижняя челюсть может двигаться вперед вдоль горизонтальной платформы. Таким образом, чтобы обобщить различия между восстановлением «истинно центральной окклюзии» (межбугровое смыкание зубов в положении центрального соотношения) или «свободной окклюзии» («длинной» центральной окклюзии), следует сказать, что в первом случае нижняя челюсть совершает закрывающее движение в единственно возможное положение межбугрового смыкания зубов при центральном соотношении; во втором случае она может беспрепятственно двигаться в положение центрального соотношения, но может также совершать закрывающее движение в более выдвинутом вперед положении, чем центральное соотношение (на 0,5 мм), и сохранять при этом нужную высоту окклюзии. Оба эти положения стабильны (рис. 258).
Рис. 258. Истинно центральная окклюзия (а). Свободная центральная окклюзия («длинная») (б).
Не следует считать, что это два противоположных мнения, скорее это два разных метода, каждый из которых может использоваться в определенных клинических условиях.
Сохранение высоты окклюзии и ее определение
Задние зубы необходимо восстанавливать так, чтобы сохранялась первоначальная физиологическая высота окклюзии. Контакт передних зубов в положении центральной окклюзии при соотношении резцов по I классу, II подклассу II класса и III классу создает жевательные упоры, обеспечивающие сохранение высоты окклюзии. При отсутствии такого контакта передних зубов для сохранения высоты окклюзии следует использовать задние упоры. Это достигается тем, что во время препарирования и восстановления зубов с помощью временных или постоянных восстановительных элементов контакт одного зуба данного квадранта оставляют интактным. Если необходимо восстановить задние зубы с обеих сторон, сначала производят препарирование и восстановление их с одной стороны, а зубы противоположной стороны остаются интактными для сохранения высоты окклюзии. При отсутствии подходящих жевательных упоров высоту окклюзии следует восстанавливать по высоте покоя и по соотношению зубов при разговоре (рис. 259).
Рис. 259. Межокклюзионное расстояние (а). Высота покоя (П) (б). Окклюзионная высота (ЦО – центральная окклюзия) (в). Минимальная «речевая высота» (г).
Средняя межокклюзионная высота (свободное пространство) составляет 2 – 3 мм. Высоту окклюзии можно определить путем измерения высоты покоя, т. е. расстояния между двумя произвольными точками на верхней и нижней челюсти. Нижняя челюсть при этом находится в положении покоя. Затем от полученного значения вычитают 2 – 3 мм. Это и обеспечит высоту окклюзии с межокклюзионным расстоянием 2 – 3 мм.
При образовании некоторых речевых звуков передние зубы размыкаются в вертикальном положении при вертикальном перекрытии резцов; кроме того, необходимы еще 1 – 1,5 мм при произнесении таких звуков, как С С С С или Ш Ш Ш Ш (минимальная речевая высота). При образовании этих звуков задние зубы размыкаются, образуя «заднее речевое пространство». Однако это не равнозначно понятию «межокклюзионная высота». Минимальное заднее речевое пространство, равное 1 – 1,5 мм, необходимо для того, чтобы эти зубы не мешали при разговоре. Наблюдение за размыканием зубов при разговоре дает дополнительную информацию для определения высоты окклюзии.
Величина и высоты покоя, и речевого пространства является в высшей степени эмпирической. При использовании таких методов задние зубы следует сначала восстановить с помощью временных восстановительных элементов на определенный промежуток времени, чтобы обеспечить комфорт и дать возможность больному адаптироваться. Если высота окклюзии восстановленных задних зубов превышает высоту покоя при отсутствии межокклюзионной высоты, эти зубы препятствуют перемещению нижней челюсти в нормальное положение покоя. Жевательные мышцы находятся в постоянном напряжении и не могут достичь своей длины покоя. В результате больной ощущает значительное неудобство. У него появляются симптомы напряженности и боли в мышцах и суставах. В некоторых случаях может произойти вдавливание зубов в альвеолы. С другой стороны, если при восстановлении зубов образуется слишком большая окклюзионная высота, больной может жаловаться на усталость мышц во время и после жевания.