Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Новосибирский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО НГМУ Росздрава)
Факультет клинической психологии
Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики
(семейной медицины)
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой ______________
«______» _________ 2008 г.
Методические рекомендации студентам к семинарскому (практическому) занятию по теме:
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНОГО ТРАКТА
(ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ГЕПАТИТЫ, ЦИРРОЗЫ)
Дисциплина: ДС. Ф. 19, клиника внутренних болезней
По специальности: 030302 «Клиническая психология»
Форма обучения очная
Разработчики:
Е.Н.Березикова, А.А.Попова
Рассмотрено на заседании кафедры ______ , № протокола_______
Цель занятия: Изучить основные клинические проявления, инструментальные методы диагностики и подходы к лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, а также паренхиматозных болезней печени.
По окончании изучения темы студенты должны знать:
Основные проявления заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь (ЯБ)
Этиология
Клинические проявления
Инструментальные методы исследования
Лечение
Хронические диффузные поражения печени
Основные клинические синдромы
Хронический гепатит (определение, этиология, клиника)
Цирроз печени (определение, этиология, клиника)
Уметь: ориентироваться в оценке семиотики клинической картины заболеваний ЖКТ, определении синдромов, в методах инструментальной диагностики заболеваний ЖКТ.
Быть ознакомленными: с принципами лечения и экспертизой временной нетрудоспособности больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
.
ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И ХРОНОМЕТРАЖ:
Вступительное слово преподавателя - 5 мин
Организационные указания преподавателя по проведению занятия - 5 мин
Тестовый контроль – 10 мин
Разбор преподавателем темы занятия - 30 мин
Разбор тематического больного - 25 мин
Тестовый контроль – 10 мин
Заключительное слово преподавателя - 5 мин
Итого: 90 мин
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:
Вопросы для тестового контроля
Методические разработки по теме занятия
Лекционный материал
Тонометр, фонендоскоп
КОНТРОЛЬ ТЕОРИТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
Программированный контроль
Опрос по следующим вопросам:
Вопросы для повторения
Анатомия и физиология системы пищеварения. Основные факторы, влияющие на возникновение заболеваний.
Роль поджелудочной железы
Роль желудка и двенадцатиперстной кишки в пищеварении
Роль печени в пищеварении
Вопросы к занятию:
1. Основные проявления заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки
2. Боли: характер, связь с приемом пищи
3. Диспепсические явления: причины, характеристика
4. Снижение массы тела
5. Язвенная болезнь (ЯБ)
Этиология
Клинические проявления
Инструментальные методы исследования (лабораторный, рентгенологический, эндоскопический, исследование желудочной секреции)
Лечение
Санаторно – курортное лечение
Экспертиза временной нетрудоспособности
6. Хронические диффузные поражения печени
7. Основные клинические синдромы
Желтуха
Портальная гипертензия
8. Хронический гепатит (определение, этиология, клиника)
9. Цирроз печени (определение, этиология, клиника)
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней / Учебник с приложением на компакт - диске / Мухин Н.А., Моисеев В.С. – М.: Издательская группа «ГЭОТАР – Медиа», 2007. – 514 с.
Денисов И. Н. Общая врачебная практика: внутренние болезни – интернология / Практическое руководство / Денисов И. Н., Мовшович Б. Л. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 455 с.
Дополнительная:
Поликлиническая терапия: Учебник для студентов высших учебных заведений / Б. Я. Барт, В. Ф. Беневская, С. С. Соловьев и др. / Под ред. Б. Я. Барта. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – 339 с.
Приложение 1
Основные понятия по теме: «заболевания желудочно – кишечного тракта»
Жалобы.
К основным проявлениям заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, во многом определяющим жалобы больных, относят следующие.
Боли
Диспепсические явления
Желудочно – кишечное кровотечение
Снижение массы тела
Боли.
Боли в животе, обусловленные патологией желудка и двенадцатиперстной кишки, обычно локализуются в эпигастральной области и имебт постоянный или приступообразный характер. Наиболее характерны приступообразные боли, связанные с приемом пищи, появляющиеся через определенный промежуток времени.
Различают ранние и поздние боли.
Ранние боли обычно связаны с патологией желудка. Они возникают вскоре после еды (обычно через 30 – 60 мин), продолжаются 1 – 1,5 ч и уменьшаются по мере эвакуации содержимого из желудка.
Поздние боли обусловлены патологией двенадцатиперстной кишки. Они появляются через 1,5 – 3 часа после принятия пищи.
Возможны также боли натощак (голодные боли), ослабевающие после приема пищи, и ночные боли.
Больные могут предъявлять жалобы на чувство давления или тяжести в эпигастральной области, связанное с переполнением желудка. Возможны также жалобы на вздутие живота (метеоризм) из – за усиленного газообразования преимущественно в кишечнике.
Снижение массы тела.
Похудание – частая жалоба больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Пациентам с подобными жалобами необходимо задать следующие вопросы.
Как изменился аппетит – увеличен он или снижен?
За какое время уменьшилась масса тела?
Получает ли пациент удовольствие от еды?
Что пациент ест на завтрак, обед, ужин?
Имеются ли жалобы на боли, тошноту, рвоту, отрыжку (помимо снижения массы тела)?
Всегда ли каловые массы имеют обычный цвет и консимстенцию?
Не замечал ли больной повышение температуры тела?
Диспепсический синдром.
Диспепсия – групповое понятие для обозначения синдрома, связанного с нарушением пищеварения любой этиологии. Диспепсия может быть желудочной (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, тяжесть и боли в эпигастральной области) и кишечной.
Причины
Выделяют органические и функциональные причины диспепсии.
Органические причины диспепсии:
Рефлюкс – эзофагит
Язвенная болезнь
Гастрит
Хронический панкреатит
Желчнокаменная болезнь
Рак желудка
Перечень заболеваний и состояний, вызывающих диспепсию, выходит далеко за рамки патологии пищеварительного тракта.
Функциональная диспепсия – диагноз исключения, врачу необходимо иметь все основания считать, что органическая патология, которая может проявлять себя диспепсией, действительно отсутствует.
Функциональная диспепсия – состояние, отвечающее следующим критериям:
Наличие постоянной или рецидивирующей диспепсии (боль или дискомфорт в эпигастрии)
Отсутствие органического заболевания
Выраженность проявления диспепсии не уменьшается после дефепкации и не зависит от частоты стула или консистенции кала
Диспепсия продолжается у больного в течение многих недель за текущий год
Тошнота – своеобразное неприятное ощущение в эпигастральной области, связанное с раздражением блуждающего нерва. При заболеваниях желудка тошнота обычно сочетается с болями, а также часто возникает перед появлением рвоты.
Рвота – приступообразный выброс содержимого желудка в пищевод и далее в полость рта в результате сокращений брюшного пресса, движений дыхательных мышц при закрытом привратнике; часто сочетается с тошнотой, болями в животе, гиперсаливацией.
Рвота в утренние часы натощак с большим количеством слизи характерна для хронического гастрита (особенно у алкоголиков)
Рвота в утренние часы натощак кислым желудочным содержимым характерна для ночной гиперсекреции
Рвота кислым на высоте болей, приносящая облегчение, характерна для язвенной болезни
Рвота пищей, съеденной 1 – 2 дня назад, крайне характерна для стеноза привратника с застоем пищи в желудке.
Отрыжка – внезапное непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов (отрыжка воздухом) или небольшого количества желудочного содержимого (регургитация)
Отрыжка воздухом более характерна для аэрофагии (заглатывания избыточного количества воздуха с последующим его отрыгиванием при нарушенном приеме пищи, некоторых заболеваниях ЖКТ, неврозах).
При застое пищи в желудке возникает ее брожение и гниение с увеличением газообразования
Отрыжка кислым характерна для гиперсекреторных состояний.
Отрыжка горьким (желчью) возникает при рефлюксе содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.
Изменение аппетита
Снижение аппетита обычно отмечают у больных с хроничеким гастритом со сниженной секреторной функцией
Анорексия – отсутствие аппетита – часто сочетается с избирательным появлением отвращения к определенным продуктам .
Повышение аппетита характерно для язвенной болезни, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке
Извращение аппетита с появлением пристрастия к определенным несъедобным веществам.
Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое и рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой ряда других органов системы пищеварения с развитием осложнений, угрожающих жизни больного.
Эта болезнь поражает людей в наиболее активном, творческом возрасте, часто обусловливая временную, а порой и стойкую нетрудоспособность. ЯБ относится к наиболее распространенным заболеваниям пищеварительной системы.
Этиология ЯБ остается недостаточно изученной. При обсуждении ее принимают во внимание ряд факторов, которые, очевидно, способствуют развитию болезни и ее обострению:
1) длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс);
2) генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционального характера;
3) наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки гиперстенического типа (предъязвенное состояние);
4) нарушение режима питания;
5) курение;
6) употребление крепких алкогольных напитков, некоторых медикаментозных средств (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин и др.).
К местным механизмам язвообразования в теле желудка относят снижение защитного слизистого барьера в результате воспаления слизистой оболочки, нарушение муцинообразования, регенерации покровно-ямочного эпителия, кровотока и локального синтеза простагландинов. Относят также замедление и нерегулярность эвакуации его содержимого, длительный антральный стаз пищевого химуса, зияние привратника, дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и изолецитинов, разрушающих слизистый барьер и обусловливающих ретродиффузию и образование язвенного дефекта под воздействием пепсина.
Язвообразование в пилородуоденальной слизистой оболочке связывают с длительной гиперхлоргидрией и пептическим протеолизом, обусловленным гиперваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка, гастродуоденальной дисмоторикой, неэффективной нейтрализацией содержимого желудка мукоидными субстанциями и щелочным компонентом двенадцатиперстной кишки, длительным локальным закислением пилородуоденальной среды (ацидификация).
В последние годы резко возрос интерес ученых к новому фактору в возникновении ЯБ — бактерии Helicobacter pylori (HP). Известно, что HP является возбудителем хронического антрального активного гастрита. Однако бактерия выявляется при ЯБ с локализацией язвы в антропилородуоденальной зоне почти в 100% случаев, что заставляет думать о ее значимой роли в патогенезе и этого заболевания. По распространенному мнению, HP является одним из важнейших факторов патогенеза ЯБ с локализацией язв как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.
Сегодня без учета этого фактора лечение гастрита и ЯБ не может быть адекватным.
Наследственность в происхождении ЯБ также играет определенную роль. Прежде всего, наследуются особенности строения и функционирования слизистой оболочки желудка, сейчас уже известно, что часть людей генетически невосприимчива к HP, т. е., даже попадая в организм этих людей, бактерия не способна к адгезии на эпителий. Напротив, другие люди восприимчивы к ней и эта особенность передается по наследству.
Желудочная секреция также имеет значение. Подавляющее большинство лиц молодого возраста имеет высокие ее показатели. Основной морфологический субстрат ЯБ в фазе обострения — язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастродуоденит, а нередко и рефлюкс-эзофагит, реже только активный гастродуоденит, а в фазу ремиссии — постьязвенные рубцовые изменения слизистой оболочки и неактивный хронический гастродуоденит.
Распознавание же ЯБ по-прежнему начинается с изучения анамнеза, жалоб и результатов физикального обследования, а для уточнения диагноза используют дополнительные методы исследования.
ДИАГНОСТИКА.
Клинические критерии
Одно из основных субъективных проявлений ЯБ в фазе обострения — боль. Время ее возникновения может помочь в определении локализации изъязвлений. Ранняя боль более характерна для желудочных, поздняя, ночная и голодная — для дуоденальных язв. Однако боль при ЯБ довольно часто не имеет четкого ритма. Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм боли зависят от многих обстоятельств, прежде всего, от глубины язвенного дефекта, распространенности и выраженности воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке.
Из лабораторных исследований диагностическое значение имеет выявление скрытой крови в кале и ретикулоцитоза в периферической крови, подтверждающее существование кровоточащей язвы, но, естественно, не исключающее других желудочно-кишечных заболеваний с кровотечением.
Рентгенологическое исследование Основным рентгенологическим признаком, позволяющим с уверенностью диагностировать язву, является симптом “ниши”. Язвенная ниша — это бесструктурное депо бариевой массы, обычно довольно правильной формы, с четкими контурами. Вокруг него при тщательном и методически правильном исследовании виден ободок, просветления большей или меньшей ширины — воспалительный вал, к которому конвергируют складки двенадцатиперстной кишке к верхним петлям тонкой кишки и др.
Большую роль играет эндоскопический метод исследования. С помощью эндоскопии выявляется не только язвенный дефект, но обеспечивается контроль за рубцеванием язвы, проводится забор материала для биопсии.
Для эндоскопической картины обострения язвенного процесса в большинстве случаев характерны язвенный дефект и воспаление слизистой оболочки. Вид язв желудка и двенадцатиперстной кишки в определенной степени зависит от их локализации, стадии развития и частоты предшествующих обострений.
Исследование желудочной секреции у больных ЯБ имеет значение не столько для диагностики болезни, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Желудочная секреция при ЯБ существенно различается в зависимости от локализации язв. При бульбарных и пилорических язвах кислотная продукция чаще всего значительно увеличивается как в базальную, так и в стимулированную фазу секреции. Базальное кислотовыделение, контролируемое преимущественно блуждающим нервом, превышает норму в 2-3 раза, а ночное кислотовыделение — в 3-4 раза.
ЯБ — хроническое циклическое заболевание, при котором ремиссии сменяются обострениями.
Лечение
Противоязвенный курс базисной терапии включает в себя:
1) медикаментозную терапию;
2) лечебное питание (диета 1а, 16,1 по классификации Института питания Российской АМН);
3) устранение повреждающих факторов (курение, алкоголь, лекарственные средства типа ацетилсалициловой кислоты, бу-тадиона, резерпина, преднизолона и др.);
4) создание больному психического и физического покоя;
5) лечение с помощью физических факторов (диадинамические или синусоидальные модулированные токи, ультразвуковая или микроволновая терапия, магнитотерапия, ГБО, иглореф-лексотерапия и др.).
Санаторно – курортное лечение
Показано в период клинико – эндоскопической ремиссии. Направлять пациента в санаторий следует через 2-3 месяца после купирования обострения, при острой форме язвенной болезни – после выписки из стационара. Больные направляются в Ессентуки, Железноводск, санатории местной зоны, санатории – профилактории.
Экспертиза временной нетрудоспособности
Медицинская экспертиза.
Критерии восстановления трудоспособности: купирование осложнений заболевания, достижение клинико – эндоскопической ремиссии («розовы» рубец; при возможности только рентгенологического контроля – ликвидация «симптома ниши». Средние сроки временной нетрудоспособности при редких рецидивах (1 раз в 1-3 года) – 3-4 недели; при частых рецедивах) не менее двух обострений в год) – 40 – 50 дней; при язвенной болезни с тяжелым, непрерывно рецидивирующим течением и при осложнениях – 2,3 – 3 месяца.
Медико – социальная экспертиза.
Показания для направления на МСЭК: осложненное, непрерывно – рецедивирующее течение язвенной болезни, состояние после хирургических вмешательств с декомпенсированным течением постгастрорезекционных и постваготомических синдромов.
Печень, желчевыводящие пути.
Хронические диффузные поражения печени – хронические гепатиты и циррозы, а также холецистит (каменный и бескаменный) и холангит – имеют большое клиническое значение среди заболеваний печени и желчевыводящих путей.
Основные клинические синдромы
Желтуха – большой печеночный признак, обусловленный повышением содержания в крови желчных пигментов и проявляющийся окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, склер, кожи.
Окрашивание слизистых оболочек и кожи при желтухе часто сопровождается кожным зудом, в ряде случаев очень интенсивным.
Портальная гипертензия – большой печеночный синдром, характеризующийся повышением давления в системе воротной вены, вызванным нарушением оттока из нее крови.
Характерное проявление портальной гипертензии – клиническая триада: возникновение коллатерального венозного кровообращения (расширение портоковальных анастомозов), асцит и увеличение селезенки (спленомегалия).
При портальной гипертензии значительно усиливается кровоток по коллатеральным венам, связывающим воротную вену с верхней и нижней полыми венами, минуя печень. (см. рис 1)
При выраженной портальной гипертензии через коллатерали проходит значительно больше крови, в результате чего он расширяются. Если расширение вен достигнет крайней степени, происходит образование варикозных узлов, которые могут в результате травмы или спонтанно разрываться, приводя к кровотечению. Наиболее часто это происходит при варикозном расширении вен пищевода.
Асцит – один из самых ярких клинических признаков портальной гипертензии, обычно он возникает вслед за расширением портоковальных анастомозов, развивается медленно и может становиться крайне выраженным, приводя к значительному увеличению живота.
Спленомегалия – теретий клинический признак портальной гипертензии, посколько селезеночная вена – один из важнейших притоков воротной вены. Увеличение селезенки может быть значительным.
Хронический гепатит – это воспалительный деструктивный процесс в печени, протекающий без улучшения не менее 6 месяцев, с рецидивами, клинически характеризующийся астено – вегетативным, диспепсичесим синдромами, гепатомегалией, нарушением показателей функции печени; морфологически – персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении общей архитектоники печени.
Причиной гепатита могут быть вирусы гепатита В,С,D или их сочетания, простого герпеса, цитомегалии; химические соединения, медицинские препараты, жировой гепатоз и т.д.
Клинические признаки:
болевой синдром: боли в правом подреберье, чаще тупые, ноющего характера, не связанные с приемом пищи, после физической нагрузки; в некоторых случаях боли отсутствуют (хронический персистирующий гепатит).
астеновегетативный синдром: вялость, утомляемость, слабость, плохой сон, частые головные боли, раздражительность, плаксивость, похудание.
диспепсический синдром: тошнота, неустойчивый стул (запоры, поносы), снижение аппетита, метеоризм, язык обложен коричневато – желтым налетом
субъиктеричность склер, увеличение размеров печени, край закруглен, плотной консистенции
изменения кожи: бледная, суховатая, субъиктеричная, при зуде с расчесами, геморрагические проявления – геморрагическая сыпь, экхимозы
другие изменения: артралгии, артриты, аллергические сыпи и т.д.
Цирроз печени
Это хроническое прогрессирующее заболевание печени характеризующееся значительными нарушениями ее дольчатой структуры, гиперплазией, ретикулоэндотелиальных элементов печени и селезенки, нарушениями функций печени
Этиология. Причинами цирроза могут быть перенесенный инфекционный или сывороточный гепатит; недостаточность питания (особенно белков, витаминов) и нарушение обмена (при сахарном диабете, тиреотоксикозе); хронический алкоголизм; длительное сдавление или закупорка желчных протоков; токсические или токсикоаллергические гепатиты; конституционально-семейные предрасположения; хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис и др.); изредка – паразитарные инвазии (описторхоз, клопорхоз и фасциолёз и др.).
Патогенез: непосредственное поражение печеночной ткани инфекционным или токсическим фактором при длительном воздействии, токсико-аллергический механизм. В основе первичного билиарного цирроза лежит длительный внутрипеченочный холестаз, возникающий в ряде случаев после инфекционного гепатита или в результате токсико-аллергического действия некоторых лекарств. При вторичном билиарном циррозе печени имеют значение нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам, холангит.
Клинические признаки: (см. рис. 1)
Для цирроза печени характерны уплотнения печени (наряду с увеличением или уменьшением размеров), сопутствующая спленомегалия) увеличенная плотная с закругленным краем селезенка, симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, которое может быть установлено при гастроскопии), желтуха. Нередки боли в области печени, усиливающиеся после погрешностей в диете и физической работе, диспепсические явления, кожный зуд обусловленный задержкой выделения с желчью и накоплением в тканях желчных кислот.
При осмотре больного, как правило, выявляются характерные для цирроза "печеночные знаки": сосудистые телеангеэктазии, эритемоладоний ("печеночные ладони"), "лаковый" малинового
цвета "печеночный язык". Нередки ксантелазмы, ксантомы, пальцы в виде барабанных палочек, у мужчин – гинекомастия, нарушение роста волос и на подбородке и на коже подмышечных впадин.
Достоверность диагноза цирроза, а также уточнение клинико-
морфологической формы заболевания обеспечиваются пункционной биопсией печени. В сомнительных случаях с диагностической целью применяют лапарозкопию, силенопортотографию, ангиографию.
Лечение при активных декомпенсированных циррозах и возникновении осложнений – в стационаре желательно гастроэнтерологического профиля.
Назначается постельный режим, диету №5 (физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров, в основном тугоплавких). Рекомендуются продукты с повышенным содержанием липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Противопоказаны продукты богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой
кислотой и продуктами окисления жиров возникающими при жарение. Блюда готовят отварными, запеченными изредка – тушенными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассируют.
Исключены очень холодные блюда. Режим питания 5-6 раз в день
Приложение 2