Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь предусматривает обязательное устранение вывихов, окончательную репозицию и стабильную фиксацию отломков (лечебная иммобилизация).

Это достигается как консервативными, так и оперативными методами.

Консервативное лечение.

При массовом поступлении пострадавших консервативное лечение закрытых повреждений костей и суставов является преобладающим. Консервативное лечение включает в себя следующие методы:

• одномоментная репозиция отломков и фиксация их гипсовой повязкой;

• постепенная репозиция отломков и фиксация их методом скелетного вытяжения;

• функциональное лечение.

Репозиция отломков с фиксацией гипсовой повязкой. Гипсовая повязка может быть применена при лечении всех видов переломов верхней конечности, изолированных переломов каждой из костей голени, переломов в области голеностопного сустава, переломов надколенника без смещения отломков, переломов костей стопы, переломов мыщелков большеберцовой и бедренной костей, а также после вправления вывихов и подвывихов в суставах.

Для осуществления закрытой репозиции отломков необходимо соблюдать ряд общих положений, без учета которых попытки репозиции могут быть не только неудачными, но и представлять опасность для пострадавшего, угрожая развитием осложнений.

Одним из непременных условий успешной репозиции отломков является адекватное обезболивание.

Важно также помнить, что при репозиции периферический отломок должен устанавливаться в направлении центрального, т.е. все элементы вправления осуществляются воздействием не на центральный отломок, а на периферический.

Ручную репозицию начинают с вытяжения (тракции) периферического отдела поврежденного сегмента с противовытяжением центрального сегмента для устранения смещения по длине.

Действуя дистальным отломком как рычагом, смещая и вращая его в необходимых направлениях, устраняют угловое и ротационное смещения. Дополнительно, не прекращая вытяжения, непосредственно ручным воздействием на область перелома устраняют смещение по ширине.

Все эти манипуляции наиболее успешно осуществляются, когда костные отломки не прикрыты большим массивом мягких тканей (мышц) и доступны для непосредственного ручного воздействия. К таким переломам относятся переломы ключицы, большеберцовой кости, фаланги пальцев кисти, стоп, пястные, плюсневые кости.

Ручная репозиция легко выполнима при угловом смещении отломков и значительно затруднена при смещении по длине и ширине.

При последующем лечении пострадавших основными задачами являются:

• во-первых, контроль за качеством наложенной гипсовой повязки, состоянием кровообращения, а также иннервации периферических отделов конечности с целью в случае необходимости принятия неотложных мер;

• во-вторых, клиническое и рентгенологическое осуществление контроля за положением отломков, их повторная репозиция при смещении;

• в-третьих, наложение окончательной, чаще циркулярной, гипсовой повязки перед направлением пациента на дальнейшее лечение в амбулаторных условиях.

Репозиция и фиксация отломков методом скелетного вытяжения. Скелетное вытяжение применяется при лечении переломов, при которых закрытая репозиция достижима, однако по различным причинам отломки не могут быть эффективно удержаны гипсовой повязкой.

Такой причиной при любых видах переломов может являться

• состояние мягких тканей сегмента, не позволяющее наложить гипсовую повязку: резко выраженный отек, фликтены, сомнительная жизнеспособность кожных покровов, ожоги, экзематозные и рожистые кожные заболевания и др.

• нестабильные переломы, не удерживаемые в гипсовой повязке,

• переломы, при которых одномоментная закрытая репозиция костных отломков невозможна или значительно затруднена.

Кроме того, следует иметь в виду, что при внутрисуставных повреждениях скелетное вытяжение позволяет достичь еще одной цели – разгрузки сустава для профилактики развития посттравматического деформирующего артроза.

Исходя из этого, показаниями для наложения скелетного вытяжения являются следующие виды повреждений:

• все типы переломов бедра;

• переломы дна вертлужной впадины без и в сочетании с центральным вывихом бедра, переломы костей таза со смещением отломков;

• нестабильные переломы обеих костей голени;

• нестабильные переломы и переломовывихи коленного и голеностопного суставов;

• неосложненные переломы плечевой кости после безуспешной одномоментной репозиции;

• внутрисуставные переломы лопатки;

• переломы пяточной кости со смещением отломков;

• переломы пястных, плюсневых костей, фаланг пальцев кисти и стопы, не поддающиеся ручной репозиции.

Следует помнить, что наложение скелетного вытяжения относится к разряду операций и должно проводиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Функциональное лечение. Проводится ранняя активизация пострадавших без наложения гипсовой повязки. Функциональное лечение применяется, например, при переломах хирургической шейки плеча, когда рука больного укладывается на косынку, и с 3-5-го дня начинается лечебная физкультура в виде легких качательных движений травмированной рукой. Постепенно объем движений увеличивается, и к 4-6-й неделе функция плечевого сустава восстанавливается почти полностью.

Неблагоприятный прогноз при переломах шейки бедра и плеча в пожилом возрасте часто объясняется ухудшением течения имеющихся сопутствующих заболеваний, нарушением и истощением защитных и компенсаторных резервов организма. Учитывая это, в отдельных случаях, например при медиальных переломах шейки бедра, во имя спасения жизни пострадавшего приходится как можно раньше активизировать пациентов, жертвуя консолидацией перелома.

Тем самым больные избегают таких угрожающих жизни осложнений, как пролежни, гипостатическая пневмония, общая астенизация, весьма вероятные в пожилом возрасте при необходимости длительного соблюдения постельного режима.

Оперативное лечение.

Оперативное лечение показано в тех случаях, когда с помощью консервативных методов невозможно вправить вывих, добиться репозиции отломков или удержать их в правильном положении. При оказании специализированной помощи операция по поводу закрытых переломов производится в плановом порядке после всестороннего обследования пострадавшего. Операции по срочным показаниям при сопутствующем повреждении (или угрозе повреждения) сосудисто-нервного пучка проводятся, как правило, еще при оказании квалифицированной медицинской помощи.

Оперативное лечение переломов включает в себя репозицию и фиксацию отломков (остеосинтез) различными способами. Общее название операции – «остеосинтез» – подразумевает оба эти действия.

Существуют два основных вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный (аппараты внешней фиксации).

Внутренний остеосинтез подразделяется на внутрикостный, накостный и кортикальный.

Чрезвычайно важно, планируя операцию остеосинтеза, стремиться соблюсти следующие основные принципы:

1. Выбранный способ должен обеспечить точное сопоставление отломков по всей линии излома и их надежную фиксацию. При многооскольчатых раздробленных переломах в ряде случаев не представляется возможности технически выполнить эти условия, а следовательно, нет показаний к погружному металлоостеосинтезу. Методом выбора при этом может быть внеочаговый остеосинтез.

2. Операция не должна сопровождаться значительной травмой мягких тканей, так как оптимальные условия для остеогенеза создаются лишь при сохранении основных источников регенерации. Поэтому предпочтение отдается методикам, не требующим обширного отслоения надкостницы и других тканей.

3. Предполагаемая методика операции должна обеспечить по возможности раннюю активизацию пострадавших с полноценной реабилитацией, предупреждающей развитие контрактур, атрофии мышц и других осложнений.

Для обеспечения оперативного лечения переломов в госпиталях имеются специальные наборы, которые состоят из 2 укладок: в одной укладке содержатся имплантируемые металлические конструкции, в другой – инструментарий. Используя данные наборы, можно успешно осуществлять любые виды остеосинтеза.

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что ведущим методом лечения при закрытых переломах является консервативный.

Операция применяется лишь при неудаче консервативного лечения или при переломах, осложненных повреждением сосудисто-нервного пучка. При выборе метода остеосинтеза предпочтение должно отдаваться стабильному остеосинтезу, позволяющему проводить раннее реабилитационно-восстановительное лечение.

Оперативное лечение показано при невправимых вывихах (свежих и несвежих) и переломо-вывихах. Застарелые, привычные вывихи на этапах эвакуации, как правило, не встречаются.

Операцию целесообразно проводить под наркозом как можно раньше, до наступления стойкой мышечной контрактуры.

Хирургическое вмешательство заключается во вскрытии сустава, устранении анатомических препятствий, вправлении суставного конца с металлоостеосинтезом (при переломовывихе) отломков с восстановлением капсуло-связочного аппарата. Операция завершается иммобилизацией конечности гипсовой повязкой или с использованием метода скелетного вытяжения.